推 奨
・8 Gy／1回照射を行うことは弱く推奨される。
〔推奨の強さ：2，エビデンスの強さ：中，合意率：100％（12／12）〕
背景・目的
米国の多施設共同研究RTOGの結果などから，長らく有痛性骨転移への緩和照射は30 Gy／10回の分割照射が標準とされてきた1）。一方，欧州を中心に1980年代半ばから8 Gy／1回照射の有用性を調べるランダム化比較試験が行われ，その有効性，安全性について検討がなされてきた。8 Gy／1回照射に関するシステマティック・レビューの結果を受けて，欧米ガイドラインでは，8 Gy／1回照射を安全かつ有効な治療として推奨している2）3）。8 Gy／1回照射は，患者の利便性・経済性に優れるという利点があるが，わが国の実地臨床では，分割照射が多用され，8 Gy／1回照射の実施率は低い。
これまでの主な臨床試験について，システマティック・レビューを行うことにより，有痛性骨転移に対する8 Gy／1回照射の有効性，安全性について検討した。なお，乳癌の骨転移に絞ったランダム化比較試験は存在しないため，本CQでは多種の固形癌からの骨転移を対象とした臨床研究について評価を行った。
解 説
今回のシステマティック・レビューでは，①疼痛緩和割合，②運動機能維持割合（脊髄圧迫発生割合で代替），③QOL（骨折発生割合で代替），④局所制御割合（再照射割合で代替），⑤Grade 2以上の急性期有害事象の発生割合の5つのアウトカムを指標として，8 Gy／1回照射の有効性，安全性を評価した。なお，今回のシステマティック・レビューでは，単回照射の有用性評価を行ったランダム化比較試験のうち，単回照射群，分割照射群とも100例以上の比較的大規模な臨床試験について報告した10文献を採用した4）～13）。なお，単回照射群の線量は，Gazeら（1997年）5）のみ10 Gy／1回であったが，ほかは8 Gy／1回であった。分割照射群の線量は，30 Gy／10回4）7）11）～13），20～25 Gy／4～6回5）6）8）～10）などであった。
疼痛緩和割合に関しては，10文献中7文献4）～7）9）～11）で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと，疼痛緩和割合は単回照射群で56.8％（1,118／1,967例），分割照射群で57.2％（1,113／1,945例）で，リスク比1.00（95％ CI 0.95-1.05），p＝0.97との結果となり，単回照射と分割照射で疼痛緩和割合に有意な差は認めなかった。
運動機能維持割合の代替指標として採用した脊髄圧迫発生割合に関しては，10文献中6文献4）7）8）10）12）13）で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと，脊髄圧迫発生割合は単回照射群で2.8％（40／1,425例），分割照射群で2.0％（28／1,429例）で，リスク比1.42（95％ CI 0.88-2.29），p＝0.15との結果であった。単回照射と分割照射で運動機能維持割合に有意な差はないと考えられた。
QOLの代替指標として採用した病的骨折発生割合に関しては，10文献中6文献4）6）～8）12）13）で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと，疼痛緩和割合は単回照射群で3.2％（65／2,002例），分割照射群で2.8％（56／1,991例）で，リスク比1.16（95％ CI 0.63-2.13），p＝0.64との結果となり，単回照射と分割照射でQOLに有意な差はないと考えられた。
再照射割合に関しては，10文献中8文献4）6）7）9）～13）で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと，再照射割合は単回照射群で20.0％（400／2,002例），分割照射群で8.0％（160／1,991例）で，リスク比2.37（95％ CI 1.65-3.40），p＜0.00001との結果となり，単回照射で有意に再照射割合が高かった。このことから，局所制御割合については，単回照射は分割照射に比べて有意に不良と考えられた。
Grade 2以上の急性期有害事象に関しては，10文献中3文献5）7）11）で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと，Grade 2以上の急性期有害事象の発生割合は単回照射群で13.9％（84／604例），分割照射群で20.0％（115／575例）で，リスク比0.73（95％ CI 0.53-1.00），p＝0.05であった。有意な差には至らなかったが，単回照射のほうがGrade 2以上の急性期有害事象が少ない傾向がみられた。
乳癌の骨転移のみに絞ったランダム化比較試験はなかったためエビデンスの強さは「中」としたが，単回照射の疼痛緩和割合，脊髄圧迫発生割合，病的骨折割合は分割照射に劣らないと考えられ，Grade 2以上の有害事象も増加しないと考えられた。
実施料は，単純な照射法による10回の分割照射と単回照射ではほとんど違いはないが，治療期間が短い単回照射では通院費用または入院費用が安く済むため，経済的負担は軽くなる。
患者負担が軽減される，急性期有害事象の増加が認められない，といった益と害のバランスを考慮し，「有痛性骨転移に対して8 Gy／1回照射を行うことは弱く推奨される」とした。ただし，単回照射には分割照射と比べて再照射割合が高いという欠点があり，長期予後が期待できる患者において，脊髄圧迫や骨折のリスクがある場合には，慎重に適応を検討すべきである。また，医学的見地とは別に，患者ごとに希望や好みがあるため，局所制御割合が劣るという点を説明のうえ，患者の意向も尊重しながら照射法を決める必要がある。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Bone Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Neoplasm Metastasis”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし，2,915件がヒットした。一次スクリーニングで63編，二次スクリーニングで10編の論文が抽出され，定性的および定量的システマティック・レビューを行った。
エビデンス総体・システマティックレビュー・メタアナリシス
参考文献
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3）Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan T；Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario. Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases― an evidence―based practice guideline. BMC Cancer. 2004；4：71. ［PMID：15461823］
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