2021年3月31日更新

BQ10.局所進行乳癌・炎症性乳癌に対して集学的治療は勧められるか?

3.その他(特殊病態、副作用対策など)

ステートメント
・局所進行乳癌(Stage Ⅲ)・炎症性乳癌に対する治療は,まず化学療法を行い,続いて局所療法(外科療法および放射線療法)を行うという集学的治療が標準的である。

背 景

局所進行乳癌(StageⅢ)は,早期乳癌と比較して遠隔転移率,局所再発率が高く,その予後は不良である。炎症性乳癌は,「乳癌取扱い規約」では「通常腫瘤は認めず,皮膚のびまん性発赤,浮腫,硬結を示す」臨床的特徴を有する病態とされ,通常の乳癌とは区別されているが,臨床的には局所進行乳癌との共通点も多い。そのため,術前化学療法などの臨床試験においては,両者を対象として含む研究報告が多くされている。本BQでは局所進行乳癌,炎症性乳癌に対して,どのような治療が推奨されるかを概説する。

解 説

局所進行乳癌(StageⅢ)・炎症性乳癌は,全身疾患の可能性が極めて高いと考えられるが,完治を目指した治療を行うべき集団である。初期治療は全身療法である薬物療法を選択し1),その後局所治療を追加した集学的治療を行う。サブタイプにかかわらず術前化学療法が標準的と考えられるが,ホルモン受容体陽性の局所進行乳癌においては,臓器障害をもった高齢者,化学療法による有害事象を望まない患者,全身状態の悪い患者にとっては術前内分泌療法も容認できる治療法である2)

1)術前化学療法

標準的化学療法レジメンは,手術可能乳癌と同様に,HER2陰性ではアンスラサイクリン含有レジメンとタキサンとの順次併用(または同時併用)療法であり,HER2陽性例ではアンスラサイクリン含有レジメンと抗HER2薬とタキサンの同時併用レジメンの順次併用である。

このような標準的レジメンのほかに,早期例と比べ予後不良の局所進行乳癌・炎症性乳癌に対しては,より強力な治療レジメンの開発が試みられている。HER2陰性の局所進行乳癌や炎症性乳癌に対する術前化学療法としてdose-intensive chemotherapy(1回あたりの薬剤投与量の増量)やdose-dense chemotherapy(治療間隔の短縮)など治療強度を高めた治療レジメンの有効性が検証されているが,標準的なレジメンと比較してpCR率は高い傾向を示すものの,生存期間,無増悪生存期間には有意差を認めていない3)~7)。HER2陽性例においては,抗HER2薬の2剤併用療法の有用性が検討されている。局所進行乳癌や炎症性乳癌を含む417例を対象とした術前化学療法のランダム化第Ⅱ相試験(NeoSphere試験)では,ドセタキセルにトラスツズマブ+ペルツズマブの2剤を併用するとpCR率45.8%とドセタキセル+トラスツズマブの29%より有意に高いpCR率が得られたが,生存への寄与は明らかになっていない8)

2)局所療法

術前薬物療法後の局所療法の選択肢として外科療法単独,放射線療法単独,外科療法+術後放射線療法があるが,外科療法+術後放射線療法が推奨される。

局所進行乳癌を対象とした検討では,化学療法後の外科療法単独と放射線療法単独との比較で局所再発率と生存期間に有意差は認めなかった9)。これに対し外科療法後に内分泌・化学療法を施行し,その後の放射線療法あり/なしの比較では,放射線療法追加により局所再発率が有意に低下した10)。局所進行乳癌に対する術前化学療法の意義を検証した臨床試験の後ろ向きの解析において,術後に放射線治療を受けた患者で局所再発率低下に加えて生存期間も延長したとの報告もある11)。炎症性乳癌においても,化学療法後の外科療法に放射線治療を追加することで良好な局所制御が得られることが報告されている12)。他の後ろ向きの検討では,全身治療としての術前化学療法に外科療法と放射線治療を有効に活用した症例のほうが,個々の治療のみであった症例と比べ予後良好であった13)

以上より,局所進行乳癌(StageⅢ),炎症性乳癌に対する治療は,生存への寄与が確実に示されているとはいえないが,まず化学療法を行い,続いて局所療法(外科療法および放射線療法)を行うという集学的治療が標準治療である。化学療法としては,アンスラサイクリンとタキサンを含むレジメンを実施する。HER2陽性例では化学療法に抗HER2薬を併用する。さらに局所再発リスクを低減させるために,手術を施行した患者には放射線療法を行う。局所療法後の薬物療法においては,ホルモン受容体陽性例では内分泌療法,HER2陽性例に対しては抗HER2療法を行う。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで“Inflammatory Breast Neoplasms”,“Breast Neoplasms”,“Combined Modality Therapy”,“Drug Therapy, Combination”,“Antineoplastic Combined Chemotherapy Protocols”,“locally”,“progressive”,“advanced”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし,885件がヒットした。

参考文献

1)Kaufmann M, Hortobagyi GN, Goldhirsch A, Scholl S, Makris A, Valagussa P, et al. Recommendations from an international expert panel on the use of neoadjuvant(primary)systemic treatment of operable breast cancer:an update. J Clin Oncol. 2006;24(12):1940―9. [PMID:16622270]

2)Charehbili A, Fontein DB, Kroep JR, Liefers GJ, Mieog JS, Nortier JW, et al. Neoadjuvant hormonal therapy for endocrine sensitive breast cancer:a systematic review. Cancer Treat Rev. 2014;40(1):86―92. [PMID:23891267]

3)Ditsch N, Vodermaier A, Hinke A, Burghardt S, Lenhard M, Lohrs B, et al. Dose―dense intensified sequential versus conventionally―dosed anthracycline and taxane―containing neoadjuvant therapy in patients with inflammatory breast cancer. Anticancer Res. 2012;32(8):3539―45. [PMID:22843943]

4)Ellis GK, Barlow WE, Gralow JR, Hortobagyi GN, Russell CA, Royce ME, et al. Phase Ⅲ comparison of standard doxorubicin and cyclophosphamide versus weekly doxorubicin and daily oral cyclophosphamide plus granulocyte colony―stimulating factor as neoadjuvant therapy for inflammatory and locally advanced breast cancer:SWOG 0012. J Clin Oncol. 2011;29(8):1014―21. [PMID:21220618]

5)Arun BK, Dhinghra K, Valero V, Kau SW, Broglio K, Booser D, et al. Phase Ⅲrandomized trial of dose intensive neoadjuvant chemotherapy with or without G―CSF in locally advanced breast cancer:long―term results. Oncologist. 2011;16(11):1527―34. [PMID:22042783]

6)Baldini E, Gardin G, Giannessi PG, Evangelista G, Roncella M, Prochilo T, et al. Accelerated versus standard cyclophosphamide, epirubicin and 5―fluorouracil or cyclophosphamide, methotrexate and 5―fluorouracil:a randomized phase Ⅲ trial in locally advanced breast cancer. Ann Oncol. 2003;14(2):227―32. [PMID:12562649]

7)Therasse P, Mauriac L, Welnicka―Jaskiewicz M, Bruning P, Cufer T, Bonnefoi H, et al;EORTC. Final results of a randomized phase Ⅲ trial comparing cyclophosphamide, epirubicin, and fluorouracil with a dose―intensified epirubicin and cyclophosphamide+filgrastim as neoadjuvant treatment in locally advanced breast cancer:an EORTC―NCIC―SAKK multicenter study. J Clin Oncol. 2003;21(5):843―50. [PMID:12610183]

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12)Perez CA, Fields JN, Fracasso PM, Philpott G, Soares RL Jr, Taylor ME, et al. Management of locally advanced carcinoma of the breast. Ⅱ. Inflammatory carcinoma. Cancer. 1994;74(1 Suppl):466―76. [PMID:8004622]

13)Dawood S, Ueno NT, Cristofanilli M. The medical treatment of inflammatory breast cancer. Semin Oncol. 2008;35(1):64―71. [PMID:18308147]

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