2021年3月31日更新

BQ3.術前化学療法で病理学的完全奏効(pCR)となった場合でも乳房温存手術後放射線療法は勧められるか?

1.乳房手術後放射線療法

ステートメント
・温存乳房に対して放射線療法を行うことが標準治療である。

背 景

近年,乳癌治療において,整容性良好な乳房温存手術を目指して,術前化学療法を施行して腫瘍を縮小させたうえで切除を行う治療法が普及してきている。術前化学療法の大きな利点の一つは,治療前に乳房温存手術非適応であった症例の一部に乳房温存手術が可能となる点にある。術前化学療法後に乳房温存手術を施行し,病理学的完全奏効(pCR)が確認された症例に対する術後放射線療法の必要性について概説する。

解 説

乳房温存手術後ではなく乳房全切除後の症例を対象にした報告であるが,M. D. アンダーソンがんセンターの後ろ向きの検討によると,局所進行例(cStage Ⅲ)では,術前化学療法によりpCRが得られた症例でも,乳房全切除術後に放射線療法を加えなければ局所・領域リンパ節再発が高率(10年再発率:術後放射線療法例7.3%,非照射例33.3%)であった1)。よって,術前化学療法の効果にかかわらず,治療開始前の状態が局所・領域リンパ節再発に関与することが示唆される。

局所進行乳癌への術前化学療法に関する主なレビューでは,術前化学療法後に乳房温存手術を行う場合には,全例に術後放射線療法が必要であるとの認識が示されている2)3)。また,術前化学療法の経験が豊富なM. D. アンダーソンがんセンターでは,術前化学療法によりpCRが得られた症例に乳房温存手術を行う場合,ほぼ全例に術後放射線療法を行い,良好な局所制御を得ている4)5)。また,これまで行われた局所進行乳癌に対する術前化学療法と術後化学療法の成績を比較したランダム化比較試験では,術前化学療法後に乳房温存手術を行う場合,奏効度に関係なく術後放射線療法を行うように設定されている6)~8)
総線量に関しても十分なエビデンスはないが,M. D. アンダーソンがんセンターや前述の臨床試験では,術前化学療法後に乳房温存手術を施行した症例に対して,全乳房照射約50 Gy/約25分割±腫瘍床10 Gy/5分割のブースト照射のように,通常の乳房温存療法で使用する線量にて放射線療法を行っている5)6)

現在エビデンスレベルが高い文献はないが,専門家の間では,術前化学療法後の乳房温存手術にてpCRを確認した症例に対しても,温存乳房への術後照射が必須であるという認識で一致しており8)温存乳房への術後照射が標準治療となっている。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで,“Breast Neoplasms”,“Mastectomy,Segmental”,“Neoadjuvant Therapy”,“Pathology”のキーワードと,“pathologic complete response”の同義語で検索した。検索期間は2016年11月までとし,184件がヒットした。また,ハンドサーチにより二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1)McGuire SE, Gonzalez―Angulo AM, Huang EH, Tucker SL, Kau SW, Yu TK, et al. Postmastectomy radiation improves the outcome of patients with locally advanced breast cancer who achieve a pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(4):1004―9. [PMID:17418973]

2)Buchholz TA, Lehman CD, Harris JR, Pockaj BA, Khouri N, Hylton NF, et al. Statement of the science concerning locoregional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer:a National Cancer Institute conference. J Clin Oncol. 2008;26(5):791―7. [PMID:18258988]

3)Kaufmann M, von Minckwitz G, Smith R, Valero V, Gianni L, Eiermann W, et al. International expert panel on the use of primary(preoperative)systemic treatment of operable breast cancer:review and recommendations. J Clin Oncol. 2003;21(13):2600―8. [PMID:12829681]

4)Peintinger F, Symmans WF, Gonzalez―Angulo AM, Boughey JC, Buzdar AU, Yu TK, et al. The safety of breast―conserving surgery in patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2006;107(6):1248―54. [PMID:16862596]

5)Chen AM, Meric―Bernstam F, Hunt KK, Thames HD, Oswald MJ, Outlaw ED, et al. Breast conservation after neoadjuvant chemotherapy:the MD Anderson cancer center experience. J Clin Oncol. 2004;22(12):2303―12. [PMID:15197191]

6)van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana―Hulin M, Vandervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer:results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001;19(22):4224―37. [PMID:11709566]

7)Mamounas EP, Anderson SJ, Dignam JJ, Bear HD, Julian TB, Geyer CE Jr, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy:results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B―18 and B―27. J Clin Oncol. 2012;30(32):3960―6. [PMID:23032615]

8)Mak KS, Harris JR. Radiotherapy issues after neoadjuvant chemotherapy. J Natl Cancer Inst Monogr. 2015;2015(51):87―9. [PMID:26063895]

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