2021年3月31日更新

FQ10.脳転移巣に対する外科的切除は勧められるか?

4.転移・再発乳癌に対する外科手術

FQ10a 単発性脳転移の場合

ステートメント
・単発性脳転移が切除可能な部位にある場合,手術と全脳照射併用療法により局所制御,生存期間およびQOLの改善に寄与する可能性があり,外科的切除を行うことを考慮してもよい。

FQ10b 多発性脳転移の場合

ステートメント
・放射線療法が基本であり,外科的切除は基本的には勧められない。

背 景

乳癌における脳転移後の治療目的は治癒から緩和へと移行し,症状のコントロール,QOLの改善,生存の延長を目標に行われる。脳転移に対する薬物療法の効果は非常に限定的であり,主に放射線療法が行われる。しかし,単発性の脳転移に対しては手術という選択肢もあるために,エビデンスをもとに脳転移に対する手術が生存に寄与するか否かを検討した。

解 説

転移性脳腫瘍の中で乳癌は2番目に多い癌腫である1)。脳転移の予後は極めて不良で,治療しない場合の生存期間中央値は1~2カ月であった2)。1997~2007年のデータでは生存期間中央値は14.4カ月,HER2陽性症例に限定すると23.1カ月となっている。乳癌脳転移患者の予後は,脳以外の転移に対する薬物療法の効果が高まったことから,全脳照射例で生存期間中央値が6カ月から14.4カ月と,長くなりつつある3)(放射線BQ10参照)。

1)単発性脳転移

単発性脳転移における外科的手術の「益」は,放射線治療に比べ早く症状を改善させ予後を延長させることである4)。乳癌以外の癌腫も含めた単発性脳転移例に対する全脳照射単独と全脳照射・手術併用とのランダム化比較試験では,併用療法が照射単独と比較して局所制御率,生存期間,QOLの改善のすべてにおいて勝っていた5)。すべての癌腫の脳転移に対する手術療法と放射線療法との間に治療成績の差は認められていないが,乳癌の脳転移を対象とした最近の報告では,手術症例の生存期間中央値は17カ月,放射線療法では7カ月であった6)。同様にあらゆる癌腫の脳転移のレビューにおいても,脳転移のみの乳癌症例は肺小細胞癌の症例の半数以下と少数であった4)。選別された症例に対して外科的切除と全脳照射を施行した報告では,生存期間中央値は16~37カ月であった6)~9)。また,手術療法と定位手術的照射の治療成績には差は認められていないが,手術可能な部位にあり,腫瘍径が3 cmを超え,腫瘤による症状が認められる場合は,手術のほうが早く症状を改善できる可能性がある。また,頭蓋外病巣が制御されている単発性脳転移症例では手術が生存率改善に寄与したとの報告もある10)。HER2陽性乳癌の脳転移に対するASCOのガイドラインによると,良好な生命予後が期待でき,脳転移巣が限定されている(2~4個)患者に対しては,外科的切除の可能性や症状に応じて,腫瘍径が3~4 cm以下であれば外科的切除および術後放射線照射の併用を,3~4 cm以上であれば症候性病変の切除および術後放射線照射,小病変への定位放射線照射±全脳照射が推奨される11)。一方で,単発性脳転移における外科的手術の「害」は手術治療における合併症の発生であり,それに伴うQOLの低下であるが,比較的長期の予後が見込める症例においては手術が局所制御やQOL改善に寄与する可能性がある。手術か定位手術的照射の選択は脳外科医も含めたチームにて治療方針を決定すべきであり,特に脳幹部への圧迫や水頭症などにより生命の危険が切迫する場合などには,救命目的の緊急手術も考慮される。

2)多発性脳転移

多発性脳転移に対する外科的切除は一定の見解を得ていない12)が,外科的切除の「益」は,すべての脳転移巣を切除できた場合,長期生存を得たと報告もあり13),症例によっては予後の延長を認める症例も存在するが,基本的には放射線療法が標準治療であり,外科的治療は勧められない。一方で,外科的切除の「害」は手術治療における合併症の発生とそれに伴うQOLの低下が挙げられる。わが国の報告(JLGK 090114試験)によると,全身状態良好,3 cm以下などの条件を満たす脳転移が5~10個の患者の定位放射線照射単独治療成績は,2~4個の患者に比べ非劣勢であったことが証明されている14)(放射線CQ10参照)。

このように脳転移に対する局所治療として外科的治療は一定の状況下(単発性,全身状態良好,他臓器に活動性の転移病変がない,手術可能な部位,腫瘍径が3 cmを超え腫瘤の症状を有する,組織学的診断を得るため)では有効な可能性がある15)~18)が,その場合でも基本的には放射線治療(全脳照射,定位手術的照射)との併用を考慮すべきである。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Brain Neoplasms”,“Central Nervous System Neoplasms”,“Breast Neoplasms”,“brain metastases”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,26件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。

参考文献

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2)Altundag K, Bondy ML, Mirza NQ, Kau SW, Broglio K, Hortobagyi GN, et al. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 420 metastatic breast cancer patients with central nervous system metastasis. Cancer. 2007;110(12):2640―7. [PMID:17960791]

3)Ramakrishna N, Temin S, Chandarlapaty S, Crews JR, Davidson NE, Esteva FJ, et al. Recommendations on disease management for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2―positive breast cancer and brain metastases:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(19):2100―8. [PMID:24799487]

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11)Ramakrishna N, Temin S, Chandarlapaty S, Crews JR, Davidson NE, Esteva FJ, et al. Recommendations on disease management for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2―positive breast cancer and brain metastases:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014;32(19):2100―8. [PMID:24799487]

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