2021年3月31日更新

BQ7.センチネルリンパ節の病理学的検索はどのように行うか?

病理診断

ステートメント
・センチネルリンパ節の適切な病理学的検索はHE染色を用いて行う。One―step nucleic acid amplification(OSNA)法は,通常の病理組織学的検索の代用となり得る。
・センチネルリンパ節の病理学的検索において,免疫組織化学法をすべての症例に適用することは,基本的には勧められない。

背 景

cN0乳癌にセンチネルリンパ節生検を行って,センチネルリンパ節に転移を認めなければ,腋窩リンパ節郭清を省略することが標準となっている(乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版,外科:2.乳癌初期治療における腋窩手術 総説参照)。センチネルリンパ節検索の偽陰性率は0~29.4%とされているが1),術中に検索が適切になされれば,腋窩リンパ節郭清の有無決定の根拠となり得るため,センチネルリンパ節の術中診断は日常診療で多く施行されている。しかし近年,センチネルリンパ節転移陽性でも,可能な症例については腋窩リンパ節郭清を省略する考えとなり(乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版,外科CQ4a参照)2),症例によっては術中に転移検索はせずに永久標本で確認する施設も出てきている。センチネルリンパ節の病理学的検索方法について概説する。

解 説

センチネルリンパ節の転移状況によって,郭清を行うか行わないかを決めるようになり,センチネルリンパ節の病理学的検索は治療方針決定に大きく関わっている。

センチネルリンパ節の病理学的検索は通常のHE診断を基本としている。センチネルリンパ節に対する病理学的検索方法については,College of American Pathologists(CAP)のプロトコールで定められており3)提出されたすべてのセンチネルリンパ節を長軸方向に2 mm間隔で細切し標本を作製する。2 mmを越える大きさの転移巣(macrometastasis)を確実に発見するには,リンパ節を少なくとも2 mm厚に細切してすべてのスライスの標本を作製し観察する必要がある。

センチネルリンパ節における転移巣は,American Joint Committee on Cancers(AJCC)の癌病期アトラス4)あるいはUnion for International Cancer Control(UICC)のTNM悪性腫瘍の分類5)に従い亜分類されている。転移腫瘍の大きさによって遊離腫瘍細胞〔isolated tumor cell(ITC);通常のHE染色または免疫組織化学法で検出できる単一の腫瘍細胞群または小さな細胞集塊群で最大径0.2 mm以下,または,1つのリンパ節の組織学的最大割面に200個未満の細胞群〕,微小転移(micrometastasis;最大径が0.2 mmをこえる,および/または細胞数200個をこえるが2.0 mm以下),および最大径が2 mmをこえる転移巣(micrometastasisに対してmacrometastasis)に分かれている。病理診断報告には,pNカテゴリーと転移陽性節数,最大の転移性腫瘍細胞塊の腫瘍径を記載する。センチネルリンパ節中のITCはpN0(i+)(sn)とし,分子生物学的手法でのみ検出される場合にはpN0(mol+)(sn)とする。ITCや分子生物学的手法のみで検出される転移に関しては,転移病巣としての活性や血管・リンパ洞壁の貫通を示さないとされ,摘出リンパ節にはカウントされるが,転移陽性リンパ節にはカウントされない。

分子生物学的手法の一つである,One-step nucleic acid amplification(OSNA)法が保険収載され,実用化されている。偽陽性例の少ない高い特異性が示され,カットオフ値の設定によりmacrometastasis,micrometastasisの判別も可能で6),病理医および標本作製に関わる技師の負担軽減に役立っている。

サイトケラチンに対する抗体(CK AE1/AE3あるいはCAM5.2など)を用いた免疫組織化学法(immunohistochemistry;IHC法)は,ITCやmicrometastasisの検出が容易で,特に小葉癌のような小型乳癌細胞の検索には有用である7)8)。しかし,HE診断では検出されず,IHC法のみで検出される微細なセンチネルリンパ節転移は,臨床的意義がないとする見解が優勢で9),IHC法を日常診療ですべての症例に行うことは医療経済的にも疑問視されている。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで“Breast Neoplasms”,“Lymph Nodes”,“Neoplasm Micrometastasis”,“Lymphatic Metastasis”,“Immunohistochemistry”,“Nucleic Acid Amplification Techniques”,“Sentinel Lymph Node Biopsy”,“Lymph Node Excision”,“polymerase chain reaction”,“isolated tumor cells”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月~2016年11月とし,258件がヒットした。ハンドサーチでの検索も追加した。

参考文献

1)Kim T, Giuliano AE, Lyman GH. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early―stage breast carcinoma:a metaanalysis. Cancer. 2006;106(1):4―16. [PMID:16329134]

2)Lyman GH, Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, et al;American Society of Clinical Oncology Clinical Practice. Sentinel lymph node biopsy for patients with early―stage breast cancer:American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2014;32(13):1365―83. [PMID:24663048]

3)College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Invasive Carcinoma of the Breast. Based on AJCC/UICC TNM, 7th edition. Protocol web posting date:January 2016. http://www.cap.org/ShowProperty?nodePath=/UCMCon/Contribution Folders/WebContent/pdf/cp―breast―inva
sive―16protocol―3300.pdf

4)American Joint Committee on Cancer. Breast Cancer Staging, 7th ed. https://cancerstaging.org/references―tools/quickreferences/Documents/BreastMedium.pdf

5)Union for International Cancer Control(UICC)TNM Classification of Malignant Tumours. Brierly JD, et al. eds. Eighth edition. Oxford, Wiley Blackwell, 2017.

6)Tsujimoto M, Nakabayashi K, Yoshidome K, Kaneko T, Iwase T, Akiyama F, et al. One―step nucleic acid amplification for intraoperative detection of lymph node metastasis in breast cancer patients. Clin Cancer Res. 2007;13(16):4807―16. [PMID:17699859]

7)Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer:results in a large series. J Natl Cancer Inst. 1999;91(4):368―73. [PMID:10050871]

8)van Diest PJ, Peterse HL, Borgstein PJ, Hoekstra O, Meijer CJ. Pathological investigation of sentinel lymph nodes. Eur J Nucl Med. 1999;26(4 Suppl):S43―9. [PMID:10199932]

9)Giuliano AE, Hawes D, Ballman KV, Whitworth PW, Blumencranz PW, Reintgen DS, et al. Association of occult metastases in sentinel lymph nodes and bone marrow with survival among women with early―stage invasive breast cancer. JAMA. 2011;306(4):385―93. [PMID:21791687]

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