2021年3月31日更新

FQ4.乳癌の局所・領域リンパ節再発では,根治を目指した放射線療法が勧められるか?

2.転移・再発乳癌

ステートメント
・集学的治療の一環として放射線療法の有用性が検討されている。

背 景

局所・領域リンパ節再発は,乳房温存療法後と乳房全切除術後の場合に分けられ,温存乳房内再発と乳房全切除術後の胸壁再発,両者における領域リンパ節再発が含まれる。初回治療から10年経過の間に,局所・領域リンパ節に再発する頻度は10~20%である1)。局所・領域リンパ節再発が限局していて根治を目指した治療が可能な場合は,一次治療に準じた治療方針が選択され,実施可能な治療法を組み合わせた集学的治療が行われる。

この病態に対する適切な治療方法を検討したランダム化比較試験は少ないので,後ろ向き研究を中心に論文検索を行い,二次資料を参考に研究精度が高いと思われる報告を検討した。

解 説

再発部に対する放射線照射の既往がなければ,放射線療法が可能であり,その有害事象は少なく有効である2)

温存乳房内再発については,乳房照射されている場合が多く,乳房全切除が勧められる2)3)(外科FQ6参照)。再度の乳房温存手術後の高線量率組織内照射を用いた加速乳房部分照射(APBI)による再照射の報告では,適応を注意深く限定すれば,5年局所制御率93%・5年無病生存率77%であり,有害事象は中等度と報告している4)。APBIによる再照射の臨床試験NRG Oncology/RTOG 1014の急性有害事象は許容範囲と報告されている5)。一次治療にて乳房照射されていない場合は,乳房温存療法(再度の部分切除+術後乳房照射)が可能である。適切な薬物療法を追加することで,再発後の生存期間が延長する6)

乳房全切除術後の胸壁再発は,多様な病態を呈し,遠隔転移を伴うことが稀でない。乳房全切除術により長期間に無病であった後の限局性胸壁再発は,短期間に胸壁に多発する場合や広範囲な炎症性再発に比較して生命予後が長いので,積極的に救済療法を行うことが勧められる2)6)~9)。American College of Radiology Appropriateness Criteriaでは,論文検索とエキスパートオピニオンに基づいて,救済目的の放射線療法を推奨している2)。限局性胸壁再発に対しては,結節状で全摘出が可能であれば切除を検討し,同部に対して照射歴がなければ,45~50 Gyの放射線療法を行う。腫瘍床を中心に適切な範囲のブースト照射を10~20 Gy行うこともある。病態が多様であることから,救済放射線療法による局所制御率は42~86%,および5年生存率は35~82%と報告されている6)~9)。これまでの報告では,救済療法は切除術→放射線療法→薬物療法の順に行われていることが多いが,現在は各治療法の順序について明確な指針が示されていない。切除可能な限局性胸壁再発85例に対して,薬物療法の生存期間への有用性を証明したCALOR試験では,再発部に対して40~50 Gyの放射線療法を行った6)。乳房全切除術後に短期間に起こった切除不能な複数の胸壁再発や炎症性再発は,同時に遠隔転移を伴うことが稀でなく,最初に適切な薬物療法を行うが,照射歴がなければ放射線療法も選択肢の一つとなる2)4)

領域リンパ節の単独再発に関しては,十分な科学的根拠に基づいた治療法は確立されていない。腋窩リンパ節単独再発は,摘出が可能であればリンパ節切除術を行い,放射線照射の既往がなければ術後照射も考慮する。鎖骨上リンパ節・内胸リンパ節再発では,放射線療法と薬物療法が推奨される10)。再発形式や時期などによって定まった照射方法はない。

なお,局所・領域リンパ節再発が局所進行し根治性がない場合も,緩和照射が有効である場合があるが,生存期間の延長効果は不明である。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで,“Breast Neoplasms”,“Breast Neoplasms”,“Radiotherapy”,“Neoplasm Recurrence,Local”,“Thoracic Wall”,“Lymphatic Metastasis”のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし,625件がヒットした。また,ハンドサーチにより,「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献に加え,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1)van Tienhoven G, Voogd AC, Peterse JL, Nielsen M, Andersen KW, Mignolet F, et al. Prognosis after treatment for loco―regional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy in two randomised trials(EORTC 10801 and DBCG―82TM). EORTC Breast Cancer Cooperative Group and the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer. 1999;35(1):32―8. [PMID:10211085]

2)Halyard MY, Harris EE, Bailey L, Bellon JR, Freedman GM, Goyal S, et al. ACR Appropriateness Criteria local―regional recurrence(LRR)and salvage surgery―breast cancer. Oncology(Williston Park). 2014;28(2):157―64, C3. [PMID:24701707]

3)Alpert TE, Kuerer HM, Arthur DW, Lannin DR, Haffty BG. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy:outcomes of salvage mastectomy vs. salvage breast―conserving surgery and prognostic factors for salvage breast preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):845―51. [PMID:16199315]

4)Kauer―Dorner D, Potter R, Resch A, Handl―Zeller L, Kirchheiner K, Meyer―Schell K, et al. Partial breast irradiation for locally recurrent breast cancer within a second breast conserving treatment:alternative to mastectomy? Results from a prospective trial. Radiother Oncol. 2012;102(1):96―101. [PMID:21907439]

5)Arthur DW, Winter KA, Kuerer HM, Haffty BG, Cuttino LW, Todor DA, et al. NRG Oncology―Radiation Therapy Oncology Group Study 1014:1―year toxicity report from a phase 2 study of repeat breast―preserving surgery and 3―dimensional conformal partial―breast reirradiation for in―breast recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017;98(5):1028―35. [PMID:28721885]

6)Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, Lang I, Robidoux A, Martin M, et al;CALOR investigators. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer(CALOR):a randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15(2):156―63. [PMID:24439313]

7)Kuo SH, Huang CS, Kuo WH, Cheng AL, Chang KJ, Chia―Hsien Cheng J. Comprehensive locoregional treatment and systemic therapy for postmastectomy isolated locoregional recurrence. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72(5):1456―64. [PMID:18692329]

8)Wahl AO, Rademaker A, Kiel KD, Jones EL, Marks LB, Croog V, et al. Multi―institutional review of repeat irradiation of chest wall and breast for recurrent breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70(2):477―84. [PMID:17869019]

9)Li G, Mitsumori M, Ogura M, Horii N, Kawamura S, Masunaga S, et al. Local hyperthermia combined with external irradiation for regional recurrent breast carcinoma. Int J Clin Oncol. 2004;9(3):179―83. [PMID:15221602]

10)Pergolizzi S, Adamo V, Russi E, Santacaterina A, Maisano R, Numico G, et al. Prospective multicenter study of combined treatment with chemotherapy and radiotherapy in breast cancer women with the rare clinical scenario of ipsilateral supraclavicular node recurrence without distant metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65(1):25―32. [PMID:16446058]

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