2021年3月31日更新

CQ8.乳房全切除術後の再建乳房に対する放射線療法は勧められるか?

1.乳房手術後放射線療法

乳房全切除術後のボディイメージの変化に伴う精神的苦痛を緩和するために乳房再建術が行われることがある。しかし,再建乳房への術後照射はダメージが大きく,有害事象を増強させるため,原則として術後照射が不要な乳癌患者に再建術が提供される。それでも術中・術後に複数のリンパ節転移などを認めることがあり,再発リスクの高い乳癌患者においては乳房全切除術後放射線療法(PMRT)を追加することにより再発を減じ,生存期間を延長することが知られている(放射線BQ5CQ5参照)。このような場合,益と害のバランスで悩むことになる。

そこで自家組織と人工物(エキスパンダー/インプラント)を用いた再建乳房への放射線療法の安全性や整容性への影響についてシステマティック・レビューを行った。

CQ8a 自家組織による再建乳房の場合、再建乳房に対する放射線療法は勧められるか?

推 奨
・自家組織による再建乳房に対する放射線療法は,行うことを弱く推奨する。
〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:弱,合意率:75%(9/12)〕

背景・目的

自家組織を用いた再建乳房への放射線療法の安全性や整容性への影響をシステマティック・レビューにて検討する。

解 説

自家組織を用いた再建術後の放射線療法に関する報告の多くが後ろ向きのものである(外科BQ10参照)。2002~2007年におけるCleveland Clinicからの425例の自家組織再建乳房の報告では,照射群と非照射群の全有害事象は28.4% vs 32.5%,主要な有害事象は17.9% vs 20.5%であった1)。Schaverienらは25編のメタアナリシス(n=3,916)およびレビューを行い,再建術後に放射線療法を行った群では非照射例より脂肪壊死(22.8% vs 8.5%,p=0.006)は増えるものの,全有害事象(33.9% vs 28.6,p=0.59)や再手術(18.3% vs 16.1%,p=0.38)は増加していないと報告した2)。Shahらは33編のレビューを行い,再建術後の照射群で再建乳房の容積が有意に減少するなど整容性は低下する傾向にあると指摘しているが,メタアナリシスでは有意なものはなかったと報告している3)

今回,自家組織による再建術後の有害事象について5編1)4)~7)でメタアナリシスを行い,照射群238例,非照射群980例を検討した。照射群と非照射群における有害事象については,オッズ比1.00であり有意差はなく,自家組織に関して照射は再建乳房の有害事象に影響が少ないことになる。一方,放射線照射そのものの有害事象は生じ(放射線CQ5参照),通院や治療に時間と費用がかかる。この点で,患者の意向はばらつくと思われる。

現時点では,自家組織を用いた再建乳房に対する放射線療法の安全性についての情報は十分とはいえないが,乳房全切除術後に自家組織を用いた乳房再建を受け,放射線療法が必要な患者では,益が害を上回ると考えられるので,行うことを弱く推奨する。報告されている論文は,コホート研究と症例集積による報告が多くを占め,施設間の方法も統一されたものではないため,エビデンスの強さは弱と判断した。
推奨決定会議におけるvotingでは,強く推奨する3/12(25%),弱く推奨する9/12(75%)と意見が分かれたが,70%以上の合意率で弱く推奨するとした。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献に加え,PubMed で,“Breast Neoplasms”,“Radiotherapy”,“Mammaplasty”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし,893件がヒットした。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。検索により471編が抽出され,一次スクリーニングで77編,二次スクリーニングで76編が抽出され,定性的システマティック・レビューを行った。

エビデンス総体システマティックレビューメタアナリシス

参考文献

1)Berry T, Brooks S, Sydow N, Djohan R, Nutter B, Lyons J, et al. Complication rates of radiation on tissue expander and autologous tissue breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2010;17 Suppl 3:202―10. [PMID:20853034]

2)Schaverien MV, Macmillan RD, McCulley SJ. Is immediate autologous breast reconstruction with postoperative radiotherapy good practice?:a systematic review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013;66(12):1637―51. [PMID:23886555]

3)Shah C, Kundu N, Arthur D, Vicini F. Radiation therapy following postmastectomy reconstruction:a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20(4):1313―22. [PMID:23054122]

4)Carlson GW, Page AL, Peters K, Ashinoff R, Schaefer T, Losken A. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2008;60(5):568―72. [PMID:18434833]

5)Lee BT, A Adesiyun T, Colakoglu S, Curtis MS, Yueh JH, E Anderson K, et al;. Postmastectomy radiation therapy and breast reconstruction:an analysis of complications and patient satisfaction. Ann Plast Surg. 2010;64(5):679―83. [PMID:20395800]

6)Spear SL, Ducic I, Low M, Cuoco F. The effect of radiation on pedicled TRA flap breast reconstruction:outcomes and implications. Plast Reconstr Surg. 2005;115(1):84―95. [PMID:15622237]

7)Taghizadeh R, Moustaki M, Harris S, Roblin P, Farhadi J. Does post―mastectomy radiotherapy affect the outcome and prevalence of complications in immediate DIEP breast reconstruction? A prospective cohort study. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(10):1379―85. [PMID:26210234]

 

CQ8b 人工物による再建の場合、再建乳房に対する放射線療法は勧められるか?

推 奨
人工物による再建乳房に対する放射線療法は,行うことを弱く推奨する。
〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:弱,合意率:95%(19/20)〕

背景・目的

保険適用以来,人工物を用いた乳房再建が増加している。人工物を用いた再建では通常,ティッシュエキスパンダー(組織拡張器)で拡張後,インプラントに交換し,乳房再建を完成させる二期再建が多く行われている。そこで人工物再建時の放射線療法の安全性や整容性への影響をシステマティック・レビューにて検討する。

解 説

インプラントに放射線療法を受けた患者を対象にした報告の多くは後ろ向きのものであり,被膜拘縮やインプラントの逸脱,痛み,感染などの有害事象に関する見解にはばらつきがある。

メモリアルスローンケタリングがんセンターでは,インプラントを用いて両側再建術を受けた12例で片側のみに放射線療法を行い,その後の経過を比較検討している。このうち長期に観察できた10例中6例では照射した乳房の拘縮が増加し,1例で重篤な感染症を認めたと報告している1)。Momohらは23編をレビューしているが,再建術後照射により20%で再建の失敗が認められた2)

インプラントによる再建乳房に照射した2編3)4)に限定し、重篤な合併症(removal, loss, replacement)についてメタアナリシスを行うと,照射群428例,非照射群1,912例において,照射群は非照射群に対してオッズ比2.88(95%CI 2.04―4.06,p<0.00001)であり,約2.9倍の重篤な有害事象が起こる可能性があるという結果であった。

インプラント交換後に放射線療法を行った場合の患者満足度について、Navaらは被膜拘縮Grade 4が10.1%に認められたものの, Good 52.2%,Medium 30.6%(非照射群68.1%,29.6%)であったと報告している3)。また同様にCordeiroらの報告では照射群と非照射群においてインプラント逸脱が9.1% vs 0.5%であったが,整容性評価はGood/Very good/Excellent 92% vs 95.4%であり,患者は再建に満足していた(90.1% vs 97.5%)4)

エキスパンダーに放射線療法を受けた患者を対象にした報告の多くも後ろ向きのものである。
Lamらは12編のメタアナリシス(n=1,853)を行い,エキスパンダー挿入中に放射線療法を行った群では29.7%(非照射群で5%)の症例で再建失敗が生じたと報告している5)

今回、エキスパンダー挿入中に照射することによる重篤な合併症(removal, loss, replacement)について、3編3)6)8)のメタアナリシスを行い,照射群153例,非照射群458例を固定効果モデルで検討した。エキスパンダー挿入中においては,照射群が非照射群に対してオッズ比7.84(95%CI 2.32―26.51,p=0.0009)であり,ばらつきもあるが重篤な合併症が約8倍起こる可能性があった。

エキスパンダー挿入中とインプラントへ交換後のタイミングによらず、人工物による再建乳房に照射した場合の重篤な合併症(removal, loss, replacement)について8編3)4)6)~11)のメアナリシスを行ったところ、オッズ比3.38(95%CI 2.61―4.38,p<0.00001)であった。また整容性についても3編3)4)10)でメタアナリシスを行うと照射群が非照射群に対してオッズ比 2.12(95%CI 1.05-4.27),p=0.04)と照射により整容性が損なわれる結果であった。

再発高リスク症例においても乳房再建を希望することはあり,2013年の保険適用以来,術創が乳房に限られる人工乳房を用いた再建術への期待は大きい。現時点ではPMRTを行うことの安全性について十分な情報はなく、これまでの検討から有害事象は増加し、整容性も損なわれる。しかしながら、再発高リスクでPMRTを必要とする症例に対しては再発抑止や生存率改善の益も重視すべきである。これらの益と害について、患者の意向はばらつくと考えられる。報告されている論文は,コホート研究と症例集積による報告であり,施設間の方法も統一されたものではないため,エビデンスの強さは「弱」と判断した。

推奨決定会議におけるvotingでは,行うことを強く推奨する1/20(5%)、行うことを弱く推奨する19/20(95%)で、弱く推奨するとした。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献に加え,PubMed で,“Breast Neoplasms”,“Radiotherapy”,“Mammaplasty”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし,893件がヒットした。また,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

エビデンス総体システマティックレビューメタアナリシス

参考文献

1)McCarthy CM, Pusic AL, Disa JJ, McCormick BL, Montgomery LL, Cordeiro PG. Unilateral postoperative chest wall radiotherapy in bilateral tissue expander/implant reconstruction patients:a prospective outcomes analysis. Plast Reconstr Surg. 2005;116(6):1642―7. [PMID:16267426]

2)Momoh AO, Ahmed R, Kelley BP, Aliu O, Kidwell KM, Kozlow JH, et al. A systematic review of complications of implant―based breast reconstruction with prereconstruction and postreconstruction radiotherapy. Ann Surg Oncol. 2014;21(1):118―24. [PMID:24081801]

3)Nava MB, Pennati AE, Lozza L, Spano A, Zambetti M, Catanuto G. Outcome of different timings of radiotherapy in implant―based breast reconstructions. Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):353―9. [PMID:21788827]

4)Cordeiro PG, Albornoz CR, McCormick B, Hu Q, Van Zee K. The impact of postmastectomy radiotherapy on two―stage implant breast reconstruction:an analysis of long―term surgical outcomes, aesthetic results, and satisfaction over 13 years. Plast Reconstr Surg. 2014;134(4):588―95. [PMID:25357021]

5) Lam TC, Hsieh F, Boyages J. The effects of postmastectomy adjuvant radiotherapy on immediate two―stage prosthetic breast reconstruction:a systematic review. Plast Reconstr Surg. 2013;132(3):511―8. [PMID:23676964]

6) Tallet AV, Salem N, Moutardier V, Ananian P, Braud AC, Zalta R, et al. Radiotherapy and immediate two―stage breast reconstruction with a tissue expander and implant:complications and esthetic results. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;57(1):136―42. [PMID:12909226]

7) Spear SL, Seruya M, Rao SS, Rottman S, Stolle E, Cohen M, et al. Two―stage prosthetic breast reconstruction using AlloDerm including outcomes of different timings of radiotherapy. Plast Reconstr Surg. 2012;130(1):1―9. [PMID:22743866]

8)  Ascherman JA, Hanasono MM, Newman MI, Hughes DB. Implant reconstruction in breast cancer patients treated with radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2006; 117(2): 359-365. [PMID:16462313]

9) Reish RG, Lin A, Phillips NA et al. Breast reconstruction outcomes after nipple-sparing mastectomy and radiation therapy. Plast Reconstr Surg 2015; 135(4): 959-966. [PMID:25811561]

10) Anker CJ, Hymas RV, Ahluwalia R et al. The Effect of Radiation on Complication Rates and Patient Satisfaction in Breast Reconstruction using Temporary Tissue Expanders and Permanent Implants. Breast J 2015; 21(3): 233-240. [PMID:25772601]

11) Kearney AM, Brown MS, Soltanian HT. Timing of radiation and outcomes in implant-based breast reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2015; 68(12): 1719-1726. [PMID:26526860]

CQ8c 人工物による二期再建の場合、放射線療法はどのタイミングで行うべきか?

推 奨
インプラントへ交換後に行うことを弱く推奨する。
〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:弱,合意率:100%(20/20)〕

背景・目的

人工物(エキスパンダー・インプラント)を用いた二期再建の場合,放射線療法のタイミングとして,エキスパンダー挿入時とインプラント入れ替え後の二つが存在する。術後化学療法が施行される場合,術後化学療法中にエキスパンダーを拡張しインプラントに入れ替え後に照射することが多い。一方,術前化学療法施行例など術後化学療法が行われずインプラント入れ替えまで術後照射の待機が望ましくない場合は,エキスパンダー挿入中の照射を考慮する必要がある。

解 説

Navaらはインプラントを用いた再建術後放射線療法の時期と有害事象を前向きに比較し,非照射群やインプラントに入れ替えた後に放射線療法を行った群と比較して,エキスパンダー挿入中に放射線療法を行った群で,有意に重篤な有害事象やインプラントの逸脱が増えたと報告している1)。2,348例の人工乳房に対する放射線療法のメタアナリシスを行い,エキスパンダーへの照射はインプラントへの照射に比べ再建失敗率は高くなる(20% vs 13.4%,p=0.0083)が,被膜拘縮率は低くなる(24.5% vs 49.4%,p=0.083)という報告もある。2)

わが国の後ろ向きコホート研究においては,32例のエキスパンダー挿入中の照射と49例のインプラントの照射の比較で、観察期間中央値は44カ月で再建失敗率はエキスパンダーが15.6 %、インプラントで10.2%であった3)

今回、人工物へ照射する場合のタイミングについて4編1)4)~6)のメタアナリシスを行い,エキスパンダー挿入中照射群250例,インプラント交換後照射群189例を検討した。エキスパンダー挿入中照射群のほうが,インプラント交換後照射群よりオッズ比2.78(95%CI 0.42~9.08)で重篤な合併症を生じたが、ばらつきも多く有意差はなかった(p=0.09)。

エキスパンダーへ照射する場合、エキスパンダーの生理食塩水注入用の金属ポート周囲の線量分布が低下するとの報告があり7),照射に際して線量分布の均一性が担保できない可能性もある。

国際専門家パネルコンセンサス8)では,二期再建時のエキスパンダーの交換時期と放射線療法のタイミングについて述べている。エビデンスの強さは低いもののインプラント交換後に放射線療法を行う方が,再建失敗率が低い傾向にあるとしている。しかし、最適なタイミングについて結論は出ていないとし、エキスパンダーへの照射を禁じてはいない。

以上より、人工物乳房再建時に放射線療法を行う場合,害の面からはエキスパンダー挿入中の照射は重篤な有害事象が増えると考えられ、インプラント入れ替え後の照射が勧められる。放射線療法の益に関してもポートの金属の影響で低下する可能性がある。放射線療法が必要な場合、コストは同等であるので患者の意向にばらつきは少ないと考えられる。しかし、術後放射線療法を待機することで治療効果を損なう恐れがある状況においては,慎重な判断と十分な注意のもと、エキスパンダーへ照射を行うことは許容されると考えられる

報告されている論文は,コホート研究と症例集積による報告が多くを占め,施設間の方法も統一されたものではないため,エビデンスの強さは「弱」と判断した。

推奨決定会議におけるvotingでは,インプラントへ交換後に行うことを弱く推奨する20/20(100%)で意見が一致した。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献に加え,PubMed で,“Breast Neoplasms”,“Radiotherapy”,“Mammaplasty”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし,893件がヒットした。また,ハンドサーチにより,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

エビデンス総体システマティックレビューメタアナリシス

参考文献

1)Nava MB, Pennati AE, Lozza L, Spano A, Zambetti M, Catanuto G. Outcome of different timings of radiotherapy in implant―based breast reconstructions. Plast Reconstr Surg. 2011;128(2):353―9. [PMID:21788827]

2)Ricci JA, Epstein S, Momoh AO, Lin SJ, Singhal D, Lee BT. A meta―analysis of implant―based breast reconstruction and timing of adjuvant radiation therapy. J Surg Res. 2017;218:108―16.[PMID:28985836]

3) Ogita M, Nagura N, Kawamori J, In R, Yoshida A, Yamauchi H, et al. Risk factors for complications among breast cancer patients treated with post―mastectomy radiotherapy and immediate tissue―expander/permanent implant reconstruction:a retrospective cohort study. Breast Cancer. 2018; 25(2): 167-175. [PMID:29052108]

4) Anderson PR, Freedman G, Nicolaou N, Sharma N, Li T, Topham N, et al. Postmastectomy chest wall radiation to a temporary tissue expander or permanent breast implant――is there a difference in complication rates? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74(1):81―5. [PMID:18823714]

5) Lentz R, Ng R, Higgins SA, Fusi S, Matthew M, Kwei SL. Radiation therapy and expander―implant breast reconstruction:an analysis of timing and comparison of complications. Ann Plast Surg. 2013;71(3):269―73. [PMID:23788143]

6) Santosa KB, Chen X, Qi J, Ballard TN, Kim HM, Hamill JB, et al. Postmastectomy radiation therapy and two―stage implant―based breast reconstruction:is there a better time to irradiate? Plast Reconstr Surg. 2016;138(4):761―9. [PMID:27673513]

7) Chen SA, Ogunleye T, Dhabbaan A, Huang EH, Losken A, Gabram S, et al. Impact of internal metallic ports in temporary tissue expanders on postmastectomy radiation dose distribution. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85(3):630―5. [PMID:22878127]

8) Nava MB, Benson JR, Audretsch W, Blondeel P, Catanuto G, Clemens MW, et al. International multidisciplinary expert panel consensus on breast reconstruction and radiotherapy. Br J Surg. 2019;106:1327―40. [PMID:31714307]

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