2021年3月31日更新

総説 転移・再発乳癌に対する外科手術

4.転移・再発乳癌に対する外科手術

1)転移・再発乳癌に対する治療目的

転移・再発乳癌の治療の基本は薬物療法による全身治療であり,その目的は生存期間の延長と生活の質(QOL)の改善である。遠隔臓器転移を伴わない(1)局所・領域リンパ節再発(温存乳房内再発,局所再発,領域リンパ節再発)に対しては治癒を念頭に置いて外科治療を含む集学的治療を施行する。しかし,(2)遠隔臓器転移に対しては限られたケースを除き外科的切除は勧められない。(3)Stage Ⅳ乳癌において原発巣を切除する意義に関してはいまだ結論は出ていない。

2)転移・再発乳癌に対する治療
(1)局所・領域リンパ節再発に対する治療(外科CQ8FQ6FQ7FQ8参照)

温存療法後の局所再発は,いわゆる温存乳房内再発であり,約10%未満にみられる1)。そのうち約8割は温存乳房内再発単独であるが,残りの2割はリンパ節転移または遠隔転移を伴っている2)。温存乳房内再発には,もとの癌の遺残による真の再発と,初発の癌とは別に発生した新発生癌とが含まれる。後者では治癒の可能性がより高いが,両者の区別は正確には困難である。初回治療における腋窩リンパ節郭清の有無によって腋窩のマネジメントも行う。

乳房全切除後の局所再発は10%未満であり3),そのうち約3分の1は遠隔転移を伴っている4)。初回治療における腋窩リンパ節郭清や放射線療法の有無に分けて治療方針を立てる必要がある5)。真の局所再発か,または遠隔転移の一部としての再発かの鑑別は困難であるが,領域リンパ節再発や全身転移を伴っていない場合には外科的切除の適応がある。
領域リンパ節再発は,腋窩リンパ節再発,鎖骨上リンパ節再発,内胸リンパ節再発の3つに分類される。同側腋窩あるいは同側鎖骨上リンパ節再発の頻度は3%未満であるが,センチネルリンパ節生検の普及に伴い今後増加してくる可能性がある6)。遠隔転移を伴わない腋窩リンパ節再発は,初回手術時の遺残である可能性があり,手術の適応がある。鎖骨上リンパ節や内胸リンパ節再発は原則的には放射線療法の適応である。

(2)遠隔臓器転移に対する外科的切除(外科FQ9FQ10参照)

乳癌の遠隔臓器転移は多発あるいは多臓器にわたることが多く,また単発であっても微小転移巣が全身に散在している可能性が高いため,基本的には薬物療法などの全身療法が基本となる。遠隔転移に対する外科的切除に関しては生存期間の延長に寄与するエビデンスはないため,限られたケースを除き勧められない。遠隔臓器転移の切除により予後が改善するサブグループの同定はいまだ不可能であり,切除の主目的は転移か原発性新規腫瘍かの鑑別およびバイオマーカー(エストロゲン受容体,プロゲステロン受容体,HER2など)の確認となる。しかし,最近では孤立性あるいは少数の転移が単一臓器のみにみられるoligometastatic diseaseの場合は,多発転移と比べて手術などの局所療法が予後改善に有効であるとの報告もなされている7)

(3)Stage Ⅳ乳癌に対する原発巣切除(外科CQ7参照)

遠隔転移を有する乳癌は治癒が極めて困難であり,治療の目標は症状のコントロール,QOLの改善,生存の延長になる。治療は全身療法(薬物療法)を主に,局所療法(放射線療法・手術療法)を必要に応じて行う。初診時より遠隔転移を有するStage Ⅳ乳癌においては,原発巣の外科的切除により長期生存を得られる可能性を示唆する報告がある。現時点のエビデンスとして,インドの前向き試験では,全身療法を行った場合,原発巣手術により生存期間を延長するのは困難であり,むしろ遠隔転移を悪くする可能性が示されている8)。確固たるエビデンスを得るためには他の前向き試験9)10)の結果を待つ必要がある。

参考にした二次資料

UpToDate 2017,乳癌取扱い規約(第17版),乳腺腫瘍学(第2版)を参考にした。

参考文献

1)Wapnir IL, Anderson SJ, Mamounas EP, Geyer CE Jr, Jeong JH, Tan―Chiu E, et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recurrence and locoregional recurrences in five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project node―positive adjuvant breast cancer trials. J Clin Oncol. 2006;24(13):2028―37. [PMID:16648502]

2)Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Rubenstein J, Goodman RL. Breast recurrence following conservative surgery and radiation:patterns of failure, prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):833―42. [PMID:2170305]

3)Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, d’Angelo T, Steinberg SM, Pierce L, et al. Ten―year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med. 1995;332(14):907―11. [PMID:7877647]

4)Buchanan CL, Dorn PL, Fey J, Giron G, Naik A, Mendez J, et al. Locoregional recurrence after mastectomy:incidence and outcomes. J Am Coll Surg. 2006;203(4):469―74. [PMID:17000389]

5)Willner J, Kiricuta IC, Kolbl O. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy:always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):853―63. [PMID:9128962]

6)van der Sangen MJ, Coebergh JW, Roumen RM, Rutten HJ, Vreugdenhil G, Voogd AC. Detection, treatment, and outcome of isolated supraclavicular recurrence in 42 patients with invasive breast carcinoma. Cancer. 2003;98(1):11―7. [PMID:12833449]

7)Pagani O, Senkus E, Wood W, Colleoni M, Cufer T, Kyriakides S, et al;ESO―MBC Task Force. International guidelines for management of metastatic breast cancer:can metastatic breast cancer be cured? J Natl Cancer Inst. 2010;102(7):456―63. [PMID:20220104]

8)Badwe R, Hawaldar R, Nair N, Kaushik R, Parmar V, Siddique S, et al. Locoregional treatment versus no treatment of the primary tumour in metastatic breast cancer:an open―label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2015;16(13):1380―8. [PMID:26363985]

9)Soran A, Ozbas S, Kelsey SF, Gulluoglu BM. Randomized trial comparing locoregional resection of primary tumor with no surgery in stage IV breast cancer at the presentation(Protocol MF07―01):a study of Turkish Federation of the National Societies for Breast Diseases. Breast J. 2009;15(4):399―403. [PMID:19496782]

10)Shien T, Nakamura K, Shibata T, Kinoshita T, Aogi K, Fujisawa T, et al. A randomized controlled trial comparing primary tumour resection plus systemic therapy with systemic therapy alone in metastatic breast cancer(PRIM―BC):Japan Clinical Oncology Group Study JCOG1017. Jpn J Clin Oncol. 2012;42(10):970―3. [PMID:22833684]

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