2021年3月31日更新

BQ7.術前診断が非浸潤性乳管癌に対するセンチネルリンパ節生検は勧められるか?

2.乳癌初期治療における腋窩手術

ステートメント
・臨床医が術後病理診断でも非浸潤性乳管癌と考えられる乳房温存療法施行予定患者に対しては,センチネルリンパ節生検は不要である。
・二期的センチネルリンパ節生検の施行が困難な場合には,原発腫瘍切除と同時にセンチネルリンパ節生検を行うことは許容される。

背 景

真の非浸潤性乳管癌(DCIS)であれば,理論上リンパ節転移はなく,腋窩処置は不要である。一方,現実的には術前の針生検など限られた組織片からの病理診断ではサンプリングエラーで浸潤部分が含まれていない場合,腋窩リンパ節転移の可能性が生じる。このため術前DCISと診断されてもセンチネルリンパ節生検(SNB)が施行されることも多い。わが国の全国621施設のアンケート調査によると,2010年の1年間に手術が施行された原発乳癌のうちDCISは約14%で,そのDCISの78%に対して何らかの腋窩処置が行われ,不要と思える腋窩リンパ節郭清(ALND)も6%に施行されていた1)。ここでは術前診断がDCISの患者に対するSNBの是非について概説する。

解 説

術前DCISの診断は針生検,吸引式乳房組織生検,または切除(切開)生検でなされる。このうち,8~38%は最終病理診断で浸潤癌にアップステージされる2)~7)。その中で浸潤巣との関連が指摘されている要因は,大きい腫瘍径2)4)7),触知可能な病変4),高グレード2),面疱壊死の存在6),マンモグラフィ上の腫瘤陰影4),MRIで2 cm以上8),55歳以下2),針生検による診断2)3)6),ホルモン受容体(ER or PgR)陰性9)などが挙げられる。リンパ節転移はこの浸潤巣が原因と考えられる2)~4)7)。

術前DCISでSNBを施行した患者において,リンパ節転移を認める割合は1.9~5.5%8)10)と少なく,最終病理診断にて浸潤癌を含む症例が有意にセンチネルリンパ節転移と関連していた10)

以上のことから,臨床医が術後病理診断でもDCISと考えられる症例に対して乳房温存療法を予定している場合には,SNBを含む腋窩処置は基本的に勧められない10)11)最終病理診断で原発巣に浸潤癌が確認できた場合は,二期的SNBが考慮される。しかし,術前に浸潤巣の存在が疑われる場合や他施設での生検後のように切除状況が不明な場合,さらに後日のSNBを妨げるような解剖学的位置での切除が予定されている場合は初回からSNBを考慮してよい。乳房全切除術が予定される患者9)12)では,原発巣切除後に二期的SNBを施行するのが困難となるため,原発巣切除と同時にSNBを行うことが望ましい。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating”,“Sentinel Lymph Node Biopsy”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,71件がヒットした。該当論文の引用文献も検索し,主要なものを選択した。

参考文献

1)NPO法人日本乳がん情報ネットワーク編著.JCCNB乳がん白書2013.東京,日経メディカル開発,2013,126―9.

2)Yen TW, Hunt KK, Ross MI, Mirza NQ, Babiera GV, Meric―Bernstam F, et al. Predictors of invasive breast cancer in patients with an initial diagnosis of ductal carcinoma in situ:a guide to selective use of sentinel lymph node biopsy in management of ductal carcinoma in situ. J Am Coll Surg. 2005;200(4):516―26. [PMID:15804465]

3)Mittendorf EA, Arciero CA, Gutchell V, Hooke J, Shriver CD. Core biopsy diagnosis of ductal carcinoma in situ:an indication for sentinel lymph node biopsy. Curr Surg. 2005;62(2):253―7. [PMID:15796952]

4)Goyal A, Douglas―Jones A, Monypenny I, Sweetland H, Stevens G, Mansel RE. Is there a role of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma in situ?:analysis of 587 cases. Breast Cancer Res Treat. 2006;98(3):311―4. [PMID:16552627]

5)Moran CJ, Kell MR, Flanagan FL, Kennedy M, Gorey TF, Kerin MJ. Role of sentinel lymph node biopsy in high―risk ductal carcinoma in situ patients. Am J Surg. 2007;194(2):172―5. [PMID:17618799]

6)Tan JC, McCready DR, Easson AM, Leong WL. Role of sentinel lymph node biopsy in ductal carcinoma―in―situ treated by mastectomy. Ann Surg Oncol. 2007;14(2):638―45. [PMID:17103256]

7)Cserni G, Bianchi S, Vezzosi V, Arisio R, Bori R, Peterse JL, et al. Sentinel lymph node biopsy in staging small(up to 15 mm)breast carcinomas. Results from a European multi―institutional study. Pathol Oncol Res. 2007;13(1):5―14. [PMID:17387383]

8)Miyake T, Shimazu K, Ohashi H, Taguchi T, Ueda S, Nakayama T, et al. Indication for sentinel lymph node biopsy for breast cancer when core biopsy shows ductal carcinoma in situ. Am J Surg. 2011;202(1):59―65. [PMID:21741518]

9)Ozkan―Gurdal S, Cabioglu N, Ozcinar B, Muslumanoglu M, Ozmen V, Kecer M, et al. Factors predicting microinvasion in Ductal Carcinoma in situ. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(1):55―60. [PMID:24528005]

10)van Roozendaal LM, Goorts B, Klinkert M, Keymeulen KBMI, De Vries B, Strobbe LJA, et al. Sentinel lymph node biopsy can be omitted in DCIS patients treated with breast conserving therapy. Breast Cancer Res Treat. 2016;156(3):517―25. [PMID:27083179]

11)Tada K, Ogiya A, Kimura K, Morizono H, Iijima K, Miyagi Y, et al. Ductal carcinoma in situ and sentinel lymph node metastasis in breast cancer. World J Surg Oncol. 2010;8:6. [PMID:20105298]

12)Sakr R, Antoine M, Barranger E, Dubernard G, Salem C, Darai E, et al. Value of sentinel lymph node biopsy in breast ductal carcinoma in situ upstaged to invasive carcinoma. Breast J. 2008;14(1):55―60. [PMID:18186866]

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