2021年3月31日更新

BQ6.センチネルリンパ節の同定には,色素とアイソトープの併用法を用いることが勧められるか?

2.乳癌初期治療における腋窩手術

ステートメント
・センチネルリンパ節の同定には色素とアイソトープを併用する方法が,どちらかの単独法よりわずかに勝っている報告が多く併用法が標準的であるが,単独法も十分許容できる。

背 景

センチネルリンパ節生検(SNB)は臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌において腋窩リンパ節郭清に代わる腋窩ステージング法であり,センチネルリンパ節に転移を認めなければ腋窩リンパ節郭清の省略が可能である(外科BQ5参照)。しかし,SNBの手技に関しては確立した方法はなく,施設あるいは術者によって異なっているのが現状である。センチネルリンパ節同定に用いられるトレーサーは大きく分けて色素とラジオアイソトープ(radioisotope;RI)があり,それぞれの単独法かあるいは併用法が用いられている。そこでセンチネルリンパ節同定に最適な方法について概説する。

解 説

センチネルリンパ節同定法としては色素法単独1),RI法単独2)~5)および両者の併用法6)~12)が主流である。色素法は簡便であり,放射性薬剤および専用の施設が不要であるが,RIと異なり体表からの位置の同定が困難である。RI法には被曝および施設が限定されるという問題点があるが,ガンマプローブにて体表からピンポイントでセンチネルリンパ節の位置の同定が可能である。インドシアニングリーンと赤外観察カメラを用いた蛍光法は,RIが不要であり,さらにリンパ流の観察により体表からセンチネルリンパ節の位置が推定可能である13)(外科FQ2参照)。

色素法単独と併用法を比較検討した研究では,両者の成績は同等であるという報告9)と併用法が同定率,偽陰性率において色素法単独よりも優れているとする報告6)11)がある。わが国で行われた臨床試験においても併用法が同定率で優れていたが,色素法単独でも十分許容可能な同定率が報告されている(色素法97.9%,併用法98.2%,p=0.0003)14)。併用法とRI法単独法を比較した25の試験のシステマティック・レビューでは,同定率は有意に併用法で高い(OR 2.03,95% CI 1.53-2.69,p<0.05)が,術前化学療法施行症例(OR 1.64,95% CI 0.82-3.27,p>0.05)や術前のシンチグラフィで良好に描出されている症例(OR 1.41,95% CI 0.83-2.39,p>0.05)では差がなかった15)

併用法はセンチネルリンパ節同定に関してはそれぞれの方法単独よりも有利である。すなわち,リンフォシンチグラフィで描出されたセンチネルリンパ節を体表からガンマプローブで確認し,さらに肉眼でも確認可能であるからである。また,併用法では約10%の確率で色素のみあるいはRIのみが取り込まれたセンチネルリンパ節が存在する10)12)。このようなセンチネルリンパ節はどちらか一方の方法のみでは見落とす可能性がある。したがって,理論的にはセンチネルリンパ節の同定には色素あるいはRIの単独法よりも併用法が有利であるが,SNBに習熟したチーム(外科,病理,放射線科によって構成される)によって施行されれば,それぞれの単独法であっても問題ないと考えられる。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Breast Neoplasms”,“Sentinel Lymph Node Biopsy”,“Biopsy”,“Lymphatic Metastasis”,“Lymph Node Excision”,“Radioisotopes”,“Radiopharmaceuticals”,“Coloring Agents”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,85件がヒットした。さらに2017年2月にPubMedによりbreast cancer,sentinel lymph node biopsyを用いて検索し,重要性の高い論文を選択した。

参考文献

1)Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol. 1997;15(6):2345―50. [PMID:9196149]

2)Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C, et al. The sentinel node in breast cancer――a multicenter validation study. N Engl J Med. 1998;339(14):941―6. [PMID:9753708]

3)Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. A randomized comparison of sentinel―node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer. N Engl J Med. 2003;349(6):546―53. [PMID:12904519]

4)Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zurrida S, Bedoni M, et al. Sentinel―node biopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph―nodes. Lancet. 1997;349(9069):1864―7. [PMID:9217757]

5)Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Galimberti V, Luini A, Zurrida S, et al. Sentinel lymph node biopsy and axillary dissection in breast cancer:results in a large series. J Natl Cancer Inst. 1999;91(4):368―73. [PMID:10050871]

6)Noguchi M, Motomura K, Imoto S, Miyauchi M, Sato K, Iwata H, et al. A multicenter validation study of sentinel lymph node biopsy by the Japanese Breast Cancer Society. Breast Cancer Res Treat. 2000;63(1):31―40. [PMID:11079157]

7)Cox CE, Pendas S, Cox JM, Joseph E, Shons AR, Yeatman T, et al. Guidelines for sentinel node biopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer. Ann Surg. 1998;227(5):645―51;discussion 651―3. [PMID:9605656]

8)Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, Yeatman T, Balducci L, Ku N, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA. 1996;276(22):1818―22. [PMID:8946902]

9)Morrow M, Rademaker AW, Bethke KP, Talamonti MS, Dawes LG, Clauson J, et al. Learning sentinel node biopsy:results of a prospective randomized trial of two techniques. Surgery. 1999;126(4):714―20;discussion 720―2. [PMID:10520920]

10)Cody HS 3rd, Fey J, Akhurst T, Fazzari M, Mazumdar M, Yeung H, et al. Complementarity of blue dye and isotope in sentinel node localization for breast cancer:univariate and multivariate analysis of 966 procedures. Ann Surg Oncol. 2001;8(1):13―9. [PMID:11206218]

11)McMasters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, Brown CM, Noyes RD, Glaser RL, et al. Sentinel lymph node biopsy for breast cancer:a suitable alternative to routine axillary dissection in multi―institutional practice when optimal technique is used. J Clin Oncol. 2000;18(13):2560―6. [PMID:10893287]

12)Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, Mansel RE;ALMANAC Trialists Group. Factors affecting failed localisation and false―negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer――results of the ALMANAC validation phase. Breast Cancer Res Treat. 2006;99(2):203―8. [PMID:16541308]

13)Sugie T, Sawada T, Tagaya N, Kinoshita T, Yamagami K, Suwa H, et al. Comparison of the indocyanine green fluorescence and blue dye methods in detection of sentinel lymph nodes in early―stage breast cancer. Ann Surg Oncol. 2013;20(7):2213―8. [PMID:23429938]

14)中村清吾,津川浩一郎,岩田広治,大野真司,秋山 太,元村和由,他.センチネルリンパ節生検に対する多施設共同臨床確認試験における安全性と同定率に関する報告.乳癌の臨.2009;24(2):271―7.

15) He PS, Li F, Li GH, Guo C, Chen TJ. The combination of blue dye and radioisotope versus radioisotope alone during sentinel lymph node biopsy for breast cancer:a systematic review. BMC Cancer. 2016;16:107. [PMID:26883751]

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