2021年3月31日更新

BQ4.乳房温存手術後に腋窩リンパ節転移4個以上の患者では領域リンパ節(鎖骨上)への放射線療法は勧められるか?

1.乳房手術後放射線療法

ステートメント
・同側領域リンパ節(鎖骨上)に対する放射線療法を行うことが標準治療である。

背 景

乳房全切除術後では,領域リンパ節(鎖骨上)を含む乳房全切除術後放射線療法(PMRT)が,腋窩リンパ節転移陽性例,特に4個以上などの高リスク群で,再発や乳癌による死亡を減少させるとのメタアナリシスがある(放射線BQ5参照)。一方,乳房温存手術後に4個以上のリンパ節転移を有する場合でも,温存乳房照射に加え,領域リンパ節(鎖骨上)照射を行うことが標準治療であることについて概説する。

解 説

乳房温存手術後でも,全乳房照射のみ行い領域リンパ節照射をしなかった場合,鎖骨上リンパ節再発は,リンパ節転移個数が0,1~3個,4個以上でそれぞれ0.8~0.9%,0.5~2.1%,5.5~11%と,転移数が増えると増加する傾向がみられる1)2)

乳房温存手術後の領域リンパ節照射に関するランダム化比較試験には2015年に発表されたMA.20試験3),EORTC 22922/10925試験4)がある。これらの試験における4個以上のリンパ節転移陽性例が占める割合はMA.20試験では5%,EORTCでは13%であったが,大部分はリンパ節転移3個以下であったにもかかわらず無病生存率の改善が示されていることから,よりリスクの高い4個以上のリンパ節転移乳癌で領域リンパ節照射が生存率に寄与する可能性がある。しかし,領域リンパ節(鎖骨上)照射による治療成績の向上はいくつかの後ろ向き研究1)5)で報告されているものの,質の高いエビデンスは乏しい。NCCNガイドラインやザンクトガレンコンセンサス会議でも,腋窩リンパ節転移4個以上の場合は領域リンパ節照射を推奨している6)7)

上記の2研究ではいずれも領域リンパ節照射として内胸リンパ節を含んでいるが,この領域を含めることの意義は別に検討する(放射線CQ6参照)。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで,“Breast Neoplasms“,“Radiotherapy”,“Mastectomy,Segmental”のキーワードと,axilla,lymph nodeの同義語で検索した。検索期間は2016年11月までとし,916件がヒットした。また,ハンドサーチにより,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1)Grills IS, Kestin LL, Goldstein N, Mitchell C, Martinez A, Ingold J, et al. Risk factors for regional nodal failure after breast―conserving therapy:regional nodal irradiation reduces rate of axillary failure in patients with four or more positive lymph nodes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003;56(3):658―70. [PMID:12788171]

2)Livi L, Scotti V, Saieva C, Meattini I, Detti B, Simontacchi G, et al. Outcome after conservative surgery and breast irradiation in 5,717 patients with breast cancer:implications for supraclavicular nodal irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76(4):978―83. [PMID:19540052]

3)Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, Ackerman I, Chua BH, Nabid A, et al;MA.20 Study Investigators. Regional nodal irradiation in early―stage breast cancer. N Engl J Med. 2015;373(4):307―16. [PMID:26200977]

4)Poortmans PM, Collette S, Kirkove C, Van Limbergen E, Budach V, Struikmans H, et al;EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Internal mammary and medial supraclavicular irradiation in breast cancer. N Engl J Med. 2015;373(4):317―27. [PMID:26200978]

5)Vicini FA, Horwitz EM, Lacerna MD, Brown DM, White J, Dmuchowski CF, et al. The role of regional nodal irradiation in the management of patients with early―stage breast cancer treated with breast―conserving therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;39(5):1069―76. [PMID:9392546]

6)NCCN. Clinical practice guidelines in oncology:BREAST CANCER, version 3.2017.

7)Curigliano G, Burstein HJ, P Winer E, Gnant M, Dubsky P, Loibl S, et al. De―escalating and escalating treatments for early―stage breast cancer:the St. Gallen international expert consensus conference on the primary therapy of early breast cancer 2017. Ann Oncol. 2017;28(8):1700―12. [PMID:28838210]

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