2021年3月31日更新

BQ7.乳房全切除術後放射線療法(PMRT)では鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めるべきか?

1.乳房手術後放射線療法

ステートメント
・同側鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが標準治療である。

背 景

乳房全切除術後放射線療法(PMRT)は局所・領域リンパ節再発率の低下と生存率の向上をもたらす。しかし,不適切な照射は生存率を向上させないばかりでなく,晩期有害事象を増加させる可能性がある。PMRTにおける適切な照射部位について概説する。

解 説

乳房全切除術後に放射線照射を行わない場合の局所・領域リンパ節再発としては,胸壁に次いで20%~40%と鎖骨上リンパ節再発が多い1)~4)PMRTにおいて鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることに対する異論は少ない。

IBCSGで行われた13のランダム化比較試験における,非照射群8,106例を解析した報告では,腋窩リンパ節転移1~3個症例で4.8%,4~10個で8.8%,11個以上で14.8%の鎖骨上リンパ節転移を認めている5)。PMRTにおける鎖骨上リンパ節領域照射の意義を直接的に検証した試験は存在しないが,生存率の向上を示した試験では胸壁に加え,鎖骨上への照射を行っている6)~8)。22のランダム化比較試験で腋窩リンパ節転移4個以上陽性の患者を解析したEBCTCGのメタアナリシスでも,10年局所・領域リンパ節再発率が32.1%から13.0%に減少し(2p<0.00001),20年乳癌死も減少することが示された(20年乳癌死率80.0%vs 70.7%,2p=0.04)が,メタアナリシスに含まれたランダム化比較試験のすべてにおいて鎖骨上リンパ節照射が行われていた。海外の主要なガイドライン(ASCOのガイドライン,NCCNガイドラインおよびACRのコンセンサスパネル)9)~11)においても勧められており,PMRTでは鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めることが標準治療である。胸壁照射に鎖骨上リンパ節領域照射を加えることによって,患側上肢リンパ浮腫や腕神経叢障害の発症リスクは増加するが,益が害を上回ると考えられる(放射線:総説1CQ5参照)。

検索キーワード・参考にした二次資料

PubMedで,“Breast Neoplasms”,“Lymphatic Metastasis”,“Lymph Nodes”のキーワードと,“postmastectomy”,“lymph node”,“supraclavicular”の同義語で検索した。検索期間は2016年11月までとし,117件がヒットした。また,ハンドサーチにより,他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。

参考文献

1)Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin―based chemotherapy:implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol. 2000;18(15):2817―27. [PMID:10920129]

2)Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ, et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation:experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 1999;17(6):1689―700. [PMID:10561205]

3)Halverson KJ, Perez CA, Kuske RR, Garcia DM, Simpson JR, Fineberg B. Isolated local―regional recurrence of breast cancer following mastectomy:radiotherapeutic management. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):851―8. [PMID:2211253]

4)Schwaibold F, Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ, Goodman RL. The results of radiation therapy for isolated local regional recurrence after mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21(2):299―310. [PMID:2061107]

5)Karlsson P, Cole BF, Chua BH, Price KN, Lindtner J, Collins JP, et al;International Breast Cancer Study Group. Patterns and risk factors for locoregional failures after mastectomy for breast cancer:an International Breast Cancer Study Group report. Ann Oncol. 2012;23(11):2852―8. [PMID:22776708]

6)Overgaard M, Hansen PS, Overgaard J, Rose C, Andersson M, Bach F, et al. Postoperative radiotherapy in high―risk premenopausal women with breast cancer who receive adjuvant chemotherapy. Danish Breast Cancer Cooperative Group 82b Trial. N Engl J Med. 1997;337(14):949―55. [PMID:9395428]

7)Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, et al. Postoperative radiotherapy in high―risk postmenopausal breast―cancer patients given adjuvant tamoxifen:Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999;353(9165):1641―8. [PMID:10335782]

8)Ragaz J, Olivotto IA, Spinelli JJ, Phillips N, Jackson SM, Wilson KS, et al. Locoregional radiation therapy in patients with high―risk breast cancer receiving adjuvant chemotherapy:20―year results of the British Columbia randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2005;97(2):116―26. [PMID:15657341]

9)Recht A, Edge SB, Solin LJ, Robinson DS, Estabrook A, Fine RE, et al;American Society of Clinical Oncology. Postmastectomy radiotherapy:clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2001;19(5):1539―69. [PMID:11230499]

10)NCCN. Clinical practice guidelines in oncology:BREAST CANCER, version 3.2017.

11)Taylor ME, Haffty BG, Rabinovitch R, Arthur DW, Halberg FE, Strom EA, et al. ACR appropriateness criteria on postmastectomy radiotherapy expert panel on radiation oncology―breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;73(4):997―1002. [PMID:19251087]

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