2021年3月31日更新

BQ2.StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌の局所療法として乳房温存療法は勧められるか?

1.乳癌初期治療における乳房手術

ステートメント
・StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌の局所療法として乳房温存療法は乳房全切除術との比較で生存率に差はなく,適応があれば乳房温存療法を第一選択とする。

背 景

2003年以降,わが国においてStageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌(主に腫瘍径3 cm以下)に対しては乳房温存療法(乳房温存手術と温存乳房への術後放射線療法)が乳房全切除術よりも高頻度に実施されて標準治療とされている1)。乳房温存療法に関して,乳房全切除術と比較したランダム化比較試験の長期治療成績とともに解説する。

解 説

適切な放射線療法が行われ,十分な症例数が登録された乳房温存療法と乳房全切除術とのランダム化比較試験が1972~1989年にかけて6件行われた〔StageⅠが1試験2),StageⅠ~Ⅱ(腫瘍径4 cm以下)が1試験3),StageⅠ~Ⅱが2試験4)~6),StageⅠ~ⅢAが1試験7),腫瘍径2 cm以下が1試験8)〕。前記のすべての試験で2つの局所療法群間に生存率の有意差は認められなかったため,StageⅠ,Ⅱの浸潤性乳癌では乳房温存療法が第一選択として推奨された9)。メタアナリシスによる長期成績10)11)および,20年経過後の2つの試験においても生存率の有意差は認められていない2)3)

局所再発率に関しては,乳房温存療法のほうが乳房全切除術に比べ有意に高い試験と有意差のない試験がみられる。症例数が多く観察期間の長い試験では,温存乳房内再発,多発癌を含めた場合の局所再発率は乳房全切除術に比べ乳房温存療法で有意に高い2)5)。実際の局所再発率は乳房温存療法で5~20%,乳房全切除術で2.3~18%である2)~8)。少なくとも比較的早期の浸潤癌に対する乳房温存療法では,生存率の有意な低下を引き起こすような局所再発の著明な増加は認められないことが,生存率に有意差のないことから判断される。しかしながら,EBCTCGのメタアナリシスでは局所再発率が高率となった場合,生存率に悪影響を与えることが判明しており,局所再発の危険性を軽視すべきではない10)乳房温存療法が難しい腫瘍径の大きな(T2またはT3)症例でも,術前薬物療法によって良好に腫瘍が縮小した場合は,乳房温存療法は可能である(外科BQ3参照)。

切除断端陽性は温存療法後の局所再発の重要なリスク因子であり,多くのガイドラインで断端陽性乳癌に対しては追加切除を勧めている4)12)13)。そして追加切除を繰り返しても明らかな切除断端陽性が続く場合には乳房全切除術を行うべきとしている。断端陽性乳癌への対応は病理標本の作成方法,断端陽性の定義の相違もあり,まだ検討が必要な課題と考えられるが,基本的には適切な画像,病理診断のもとに断端陰性となる乳房温存手術を行うことが望ましい(外科CQ2参照)。

浸潤性乳癌(StageⅠ,Ⅱ)に対する乳房温存療法を適応除外とすべき条件としては,以下の5項目が挙げられる。

 ①多発癌が異なる乳腺腺葉領域に認められる。

 ②広範囲にわたる乳癌の進展が認められる(主にマンモグラフィで広範囲にわたる微細石灰化が認められる場合)。

 ③温存乳房への放射線療法が行えない(活動性のSLE,強皮症など)(放射線:総説2参照)。

 ④腫瘍径と乳房の大きさのバランスから整容的に不良な温存乳房の形態が想定される。

 ⑤患者が乳房温存療法を希望しない。

一方,年齢,皮膚への不完全固定,浸潤性乳管癌以外の組織型(小葉癌など),小範囲の乳管内進展,腋窩リンパ節転移陽性,腫瘍占居部位(乳輪下),乳癌の家族歴,全身再発の高リスク群などは必ずしも乳房温存療法の禁忌ではない。

なお,BRCA1/2遺伝子変異乳癌は,散発性乳癌と比べて温存療法における同側乳房内再発のリスクは高くなる可能性があり,患者が強く希望する以外は乳房全切除が勧められる14)(乳癌診療ガイドライン②疫学・診断編2018年版,疫学・予防CQ6参照)。

近年,乳房再建手術の普及に伴い,乳癌手術における形成外科的技術は進歩しており,オンコプラスティック乳房温存手術という,乳房温存手術時の乳房形成術の手術手技も普及している(外科:3.乳癌初期治療における乳房再建 総説参照)。乳房温存療法と乳房温存療法+オンコプラスティックテクニックの2群を比較したメタアナリシスによると,腫瘍径,切除標本の重量が大きく,断端陽性率や再切除率は乳房温存療法単独群のほうが高かった。整容性の満足度はオンコプラスティック手術を併用した乳房温存療法のほうが高かったと報告している15)

最近の日本乳癌学会の乳癌登録によると,乳房温存手術割合は2007年以降,約60%台と横ばいで推移しており,一方で再建を前提とした皮膚温存または乳頭温存乳房全切除術の件数が増加してきている16)。人工乳房再建の保険適用と,形成外科手術手技の進歩による影響と思われる。

以上より,乳房温存手術は,乳房全切除術と並んで,浸潤性乳管癌の局所療法の確立した治療法としてよいが,乳房再建の普及に伴い,乳房全切除術+乳房再建と乳房温存手術の両者の術式選択で迷う症例も増えてくる可能性がある。今後はそれぞれの術式の適応や益と害を説明したうえで,患者の好みを考慮した意思決定支援が必要である。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Mastectomy, Segmental”,“Breast Neoplasms”のキーワード,“stage―Ⅰ”・“stage―Ⅱ”の同義語で検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,66件がヒットし,この中から重要性の高いものを選択した。また,UpToDate 2017, the American College of Radiology, the American College of Surgeons, the College of American Pathology, and the Society of Surgical Oncologyのガイドライン(J Am Coll Surg 2007;205(2):362―76.),NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. ver. 2, 2017, Canadian Medical Association Jのガイドライン(2002 update),European Society of Mastology(EUSOMA)のガイドライン(Eur J Cancer 2001, 447―53),Cancer Care Ontarioのガイドライン(2009 update),乳房温存療法ガイドライン(2005)を参考資料として利用した。

参考文献

1)Saji S, Hiraoka M, Tokuda Y, Fukui N, Ikeda T. Trends in local therapy application for early breast cancer patients in the Japanese Breast Cancer Society Breast Cancer Registry during 2004―2009. Breast Cancer. 2012;19(1):1―3. [PMID:22124993]

2)Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty―year follow―up of a randomized study comparing breast―conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227―32. [PMID:12393819]

3)Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Twenty―year follow―up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233―41. [PMID:12393820]

4)van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F, Olthuis G, et al. Factors influencing local relapse and survival and results of salvage treatment after breast―conserving therapy in operable breast cancer:EORTC trial 10801, breast conservation compared with mastectomy in TNM stageⅠ and Ⅱ breast cancer. Eur J Cancer. 1992;28A(4―5):801―5. [PMID:1524898]

5)van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D, et al. Long―term results of a randomized trial comparing breast―conserving therapy with mastectomy:European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92(14):1143―50. [PMID:10904087]

6)Poggi MM, Danforth DN, Sciuto LC, Smith SL, Steinberg SM, Liewehr DJ, et al. Eighteen―year results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy:the National Cancer Institute Randomized Trial. Cancer. 2003;98(4):697―702. [PMID:12910512]

7)Blichert―Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson CK, Andersen KW, et al. Danish randomized trial comparing breast conservation therapy with mastectomy:six years of life―table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;(11):19―25. [PMID:1627427]

8)Arriagada R, Le MG, Rochard F, Contesso G. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer:patterns of failure with 15 years of follow―up data. Institut Gustave―Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol. 1996;14(5):1558―64. [PMID:8622072]

9)Consensus statement:treatment of early―stage breast cancer. National Institutes of Health Consensus Development Panel. J Natl Cancer Inst Monogr. 1992;(11):1―5. [PMID:1627416]

10)Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans V, et al;Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group(EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15―year survival:an overview of the randomised trials. Lancet. 2005;366(9503):2087―106. [PMID:16360786]

11)Morris AD, Morris RD, Wilson JF, White J, Steinberg S, Okunieff P, et al. Breast―conserving therapy vs mastectomy in early―stage breast cancer:a meta―analysis of 10―year survival. Cancer J Sci Am. 1997;3(1):6―12. [PMID:9072310]

12)Park CC, Mitsumori M, Nixon A, Recht A, Connolly J, Gelman R, et al. Outcome at 8 years after breast―conserving surgery and radiation therapy for invasive breast cancer:influence of margin status and systemic therapy on local recurrence. J Clin Oncol. 2000;18(8):1668―75. [PMID:10764427]

13)Veronesi U, Luini A, Galimberti V, Zurrida S. Conservation approaches for the management of stageⅠ/Ⅱ carcinoma of the breast:Milan Cancer Institute trials. World J Surg. 1994;18(1):70―5. [PMID:8197779]

14)Haffty BG, Harrold E, Khan AJ, Pathare P, Smith TE, Turner BC, et al. Outcome of conservatively managed early―onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet. 2002;359(9316):1471―7. [PMID:11988246]

15)Losken A, Dugal CS, Styblo TM, Carlson GW. A meta―analysis comparing breast conservation therapy alone to the oncoplastic technique. Ann Plast Surg. 2014;72(2):145―9. [PMID:23503430]

16)Kurebayashi J, Miyoshi Y, Ishikawa T, Saji S, Sugie T, Suzuki T, et al. Clinicopathological characteristics of breast cancer and trends in the management of breast cancer patients in Japan:Based on the Breast Cancer Registry of the Japanese Breast Cancer Society between 2004 and 2011. Breast Cancer. 2015;22(3):235―44. [PMID:25758809]

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