2021年3月31日更新

FQ 8 乳房全切除後の胸壁再発巣に対する外科的切除は勧められるか?

4.転移・再発乳癌に対する外科手術

ステートメント
・限局した胸壁再発に対して,癌の生物学的特性の検査,また局所制御の意義から,細心の注意のもと切除することを考慮してもよい。

背 景
乳房全切除術後にその同側の皮膚および胸壁に再発を認めることがある。胸壁再発に対する治療方法には手術,放射線療法,薬物療法があるが,ランダム化比較試験は行われていない。今回,胸壁再発巣の外科的切除の妥当性についてエビデンスをもとに検討した。

解 説
全身への転移の一部としての胸壁再発に対して,再発巣の切除を行っても,全身転移の制御が可能となるわけではない。再発巣に対する局所切除のみを行った後の,再々発の割合は60~70%である1)。胸壁再発巣に対して胸壁合併切除などの過大な侵襲を加える手術はQOLの観点からも勧められない。しかし,局所制御を目的とした胸壁再発巣切除については,肯定的な論文もみられる。胸壁再発巣に対して局所を広く切除することで,局所制御が可能であり2),また,完全切除できた症例では不完全切除(遺残のある)症例に比べて胸壁の再々発は少なく,それぞれ5年生存率は58%と21%であった3)。トリプルネガティブ症例の1年,3年,5年生存率はそれぞれ38%,23%,0%,非トリプルネガティブ症例のそれは100%,70%,39%であり,生物学的特性の違いにより差を認めた4)。再発巣を摘出することの利点としては,癌の生物学的特性の確認が可能となることが挙げられる4)。さらに,切除により病巣を減少させることで術後の放射線照射量を減らすことができ,さらに長期間の局所制御が可能になるとする報告もみられる4)。初回乳癌手術後に胸壁照射を実施されていない症例では,胸壁再発巣が断端陰性で切除された場合でも胸壁照射を加えることが推奨される。一方で,乳房全切除後の胸壁再発病巣に対して症例を選択して拡大切除(3 cmの切除マージンを確保した胸壁全層切除皮膚)すると,術後に胸壁照射を併用しなくても予後良好であった5)。胸壁再発巣が完全に切除された例では術後の補助化学療法により予後が延長することが報告された6)。
以上より,限局した胸壁再発に対しては,再発巣を完全切除できれば長期の局所制御が可能であり,また生物学的特性も確認可能であるため,外科的切除を考慮してもよい。胸壁再発に対する広範囲切除は症例を選択して行うべきである7)~10)。さらに,薬物療法により他の転移部位の制御が良好であるが,胸壁の局所制御のみが不十分な症例などでは,外科的切除も許容される。

検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Breast Neoplasms”,“Mastectomy”,“Thoracic Wall”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,40件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。

参考文献
1)Willner J, Kiricuta IC, Kölbl O. Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy:always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):853―63. [PMID:9128962]
2)Kroll SS, Schusterman MA, Larson DL, Fender A. Long―term survival after chest―wall reconstruction with musculocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg. 1990;86(4):697―701. [PMID:2217584]
3)Faneyte IF, Rutgers EJ, Zoetmulder FA. Chest wall resection in the treatment of locally recurrent breast carcinoma:indications and outcome for 44 patients. Cancer. 1997;80(5):886―91. [PMID:9307188]
4)Santillan AA, Kiluk JV, Cox JM, Meade TL, Allred N, Ramos D, et al. Outcomes of locoregional recurrence after surgical chest wall resection and reconstruction for breast cancer. Ann Surg Oncol. 2008;15(5):1322―9. [PMID:18239972]
5)Toi M, Tanaka S, Bando M, Hayashi K, Tominaga T. Outcome of surgical resection for chest wall recurrence in breast cancer patients. J Surg Oncol. 1997;64(1):23―6. [PMID:9040796]
6)Aebi S, Gelber S, Anderson SJ, Lang I, Robidoux A, Martin M, et a;CALOR investigators. Chemotherapy for isolated locoregional recurrence of breast cancer(CALOR):a randomised trial. Lancet Oncol. 2014;15(2):156―63. [PMID:24439313]
7)Schwaibold F, Fowble BL, Solin LJ, Schultz DJ, Goodman RL. The results of radiation therapy for isolated local regional recurrence after mastectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;21(2):299―310. [PMID:2061107]
8)Pfannschmidt J, Geisbusch P, Muley T, Hoffmann H, Dienemann H. Surgical resection of secondary chest wall tumors. Thorac Cardiovasc Surg. 2005;53(4):234―9. [PMID:16037870]
9)Andry G, Suciu S, Vico P, Faverly D, Andry―t’Hooft M, Verhest A, et al. Locoregional recurrences after 649 modified radical mastectomies:incidence and significance. Eur J Surg Oncol. 1989;15(6):476―85. [PMID:2557247]
10)Veronesi G, Scanagatta P, Goldhirsch A, Rietjens M, Colleoni M, Pelosi G, et al. Results of chest wall resection for recurrent or locally advanced breast malignancies. Breast. 2007;16(3):297―302. [PMID:17296298]

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