2021年3月31日更新

FQ4.乳癌術後患側上肢リンパ浮腫に対する外科治療は勧められるか?

2.乳癌初期治療における腋窩手術

ステートメント
・乳癌術後患側上肢リンパ浮腫に対する外科治療はエビデンスが不十分であり,適用にあたっては十分な注意が必要である。

背 景

上肢リンパ浮腫に対する外科治療として,リンパ管細静脈吻合術をはじめ脂肪吸引,血管柄付きリンパ節移植などが試みられ,わが国では特にリンパ管細静脈吻合術が急速に増加している。ここでは複合的治療の有用性と外科治療の位置付けについて検討した。

解 説

上肢リンパ浮腫に対する外科治療は,新たなリンパ経路を形成するための手術顕微鏡を用いたリンパ管細静脈吻合術,血管柄付きリンパ節移植術や自家静脈移植片の挿入など,さまざまな術式が報告されてきた。
リンパ管細静脈吻合術は,以前は比較的径の大きな静脈(直径1~2 mm)でのリンパ管静脈吻合や静脈へリンパ管数本を差し込む方法で行われていたが,吻合部血栓などの問題から,術式が改良され,より小さな血管径(直径0.3~0.8 mm)の静脈に直接吻合するリンパ管細静脈吻合術が開発されてきた。この術式は低侵襲ではあるが高度な技術が要求され,高性能の手術顕微鏡や精密な手術器械も必要である。また,専門的な技術と知識をもったスタッフによって術前後のケアを行う必要がある。よって限られた施設でしか行えず,標準手術としてのコンセンサスは得られていない。

リンパ節移植術は主に悪性腫瘍切除後に伴うリンパ流の途絶をバイパスするために開発された術式であり,移植片と周囲組織との間で起こるリンパ管新生により周囲組織からリンパ液を集め,このリンパ液を吻合した静脈にドレナージすることで浮腫の軽減を図るものである。この手術についても限定された施設からの報告のみであり,術式も一定しておらず,合併症についても統一した見解がない。

これらリンパ浮腫に対する外科治療の報告は,そのほとんどが非ランダム化比較試験であり,さらにいずれの術後もほぼ全例に圧迫療法の継続を要するため,手術単独の治療効果を客観的に評価することは難しい1)2)。Suamiらは外科手術の中で最も一般的なのはリンパ管細静脈吻合術であるがその適応には賛否両論があり,確定診断法と効果を的確に評価できる測定法の確立が肝要であるとしている1)

そのほか低出力レーザー療法(low level laser therapy;LLLT)によるリンパ浮腫の痛みの改善や体積減少の有効性がメタアナリシスで示されているが,間歇的空気圧迫療法(IPC)の有用性に関しては有用性が示されていない3)4)

以上より,上肢リンパ浮腫に対する外科治療は今のところLLLT療法以外には質の高い研究報告はなく,今後長期にわたる有効性と安全性を評価する前向き検討が必要である。したがって,保存的治療に抵抗する症例に対し,他の選択肢がない場合に限り検討してよい。適用にあたっては治療成績について十分な患者説明を行い効果が不確実であることも説明のうえ,患者が希望する場合に限って実施されるべきである。上肢リンパ浮腫に対する外科治療が有用な症例についてはさらなる研究の蓄積が期待される。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Breast Neoplasms”,“Shoulder”,“Exercise”,“Exercise Therapy”,“Physical Therapy Modalities”,“Rehabilitation”,“Mastectomy”,“Lymph Node Excision”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,51件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。また,二次資料として,リンパ浮腫診療ガイドライン(金原出版,2014),乳癌学会班研究によるリンパ浮腫の実態調査結果(脈管学50:715―720,2010)を用いた。

参考文献

1)Suami H, Chang DW. Overview of surgical treatments for breast cancer―related lymphedema. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6):1853―63. [PMID:21124127]

2)Chang DW. Lymphaticovenular bypass surgery for lymphedema management in breast cancer patients. Handchir Mikrochir Plast Chir. 2012;44(6):343―7. [PMID:23007714]

3) E Lima MT, E Lima JG, de Andrade MF, Bergmann A. Low―level laser therapy in secondary lymphedema after breast cancer:systematic review. Lasers Med Sci. 2014;29(3):1289―95. [PMID:23192573]

4)Shao Y, Qi K, Zhou QH, Zhong DS. Intermittent pneumatic compression pump for breast cancer―related lymphedema:a systematic review and meta―analysis of randomized controlled trials. Oncol Res Treat. 2014;37(4):170―4. [PMID:24732640]

乳癌診療ガイドライン

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