2021年3月31日更新

BQ5.臨床的リンパ節転移陰性乳癌へのセンチネルリンパ節生検による腋窩リンパ節郭清省略は勧められるか?

2.乳癌初期治療における腋窩手術

ステートメント
・臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌において,センチネルリンパ節生検で転移陰性と診断された場合には,腋窩リンパ節郭清の省略をすることが標準治療である。

背 景

現在,センチネルリンパ節生検(SNB)は多くの施設で実施され,臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌でセンチネルリンパ節転移陰性ならば,腋窩リンパ節郭清(ALND)が省略されており,ASCO1)やNCCNのガイドラインでも標準治療とされている。ここでは,今までに蓄積されたデータから,この治療法の妥当性について概説する。

解 説

SNBの導入以前,臨床的腋窩リンパ節転移陰性乳癌において標準治療であったALNDの問題点として,上肢・肩関節障害(関節可動域制限,上腕浮腫,知覚障害,疼痛),QOLの低下があった。特に70~80%の病理学的腋窩リンパ節転移陰性症例にとってALNDは本来必要のない処置であったが,その情報に意義があるため続けられてきた。SNBはALNDの欠点を克服する手技として確立された。導入にあたって「害」として懸念されたことはSNBのみを施行しALNDを省略しても,①リンパ節転移診断法(ステージング)として正確であるか,②腋窩リンパ節再発率の増加,生存率低下など予後に影響を与えないかということであった。また,SNBの「益」として,③術後合併症を含めたQOLはALNDより優れていることを証明する必要があった。

まず,害①の検証は容易で偽陰性率を検討すればよい。SNB後,追加ALNDを施行した多くのfeasibility studyの報告があり,個々で異なるが,大規模臨床試験およびメタアナリシスで偽陰性率は7.3~9.7%である2)~5)。この偽陰性率はSNB施行症例数とセンチネルリンパ節同定率に逆相関する3)。害②の検証は観察期間を必要とし,ALND省略の評価の一つである腋窩リンパ節再発率には,SNBの偽陰性率が関与する。SNB後の腋窩リンパ節再発率の多くが1%以下5)~7)であり,偽陰性率から予想される再発率に比べかなり低いと考えられる。この理由として,非センチネルリンパ節の遺残癌が術後の全身療法や放射線療法により消失する可能性が挙げられている。一方,予後に関しては,センチネルリンパ節転移陰性ならばALNDを省略し,陽性ならばALNDを施行する「SNB群」と,センチネルリンパ節転移の有無にかかわらずALNDを施行する「ALND群」の2群ランダム化比較試験4)5)8)9)が行われており,長期予後については3つの試験結果4)5)9)10)が報告された。観察期間56~95.6月で局所再発率,全生存率や無再発生存率に有意差を認めなかったが,偽陰性率が17%と高かった比較試験9)においてのみ,SNB群の局所再発率がALND群に比べ不良で,5年無病生存率に2.3%の差が認められた。SNBの精度が低いと予後に影響する可能性を示唆している。

また,「益」である③の検討では,SNBとALNDにおける上肢障害とQOLを比較したランダム化比較試験11)~16)をみると,上肢障害,QOLだけでなく,手術時間,ドレナージの有無,入院期間,日常生活復帰までの期間において,いずれもSNBがALNDに比べて有意に優れていた。しかし,SNBのみであっても術後6カ月の時点でセルフレポートによる上肢のしびれが15%に,痛みが10%に認められている16)

以上より,SNBは,臨床的腋窩リンパ節転移陰性早期乳癌の腋窩リンパ節転移の有無をほぼ正確に診断できる(偽陰性率<10%)。この結果に基づいてALNDを省略する治療法は,ALNDと比べ長期予後に及ぼす影響は同等であり,さらに術後合併症,後遺症も有意に少なく,現時点での標準的治療法と考えられる。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Breast Neoplasms”,“Sentinel Lymph Node Biopsy”,“Lymph Node Excision”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,71件がヒットした。該当論文の引用文献も検索し,主要なものを選択した。また,UpToDate 2017,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. ver.2. 2017を参考にした。

参考文献

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14)Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, Goyal A, Newcombe RG, Dixon JM, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer:the ALMANAC Trial. J Natl Cancer Inst. 2006;98(9):599―609. [PMID:16670385]

15)Land SR, Kopec JA, Julian TB, Brown AM, Anderson SJ, Krag DN, et al. Patient-reported outcomes in sentinel node-negative adjuvant breast cancer patients receiving sentinel-node biopsy or axillary dissection:National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project phase III protocol B―32. J Clin Oncol. 2010;28(25):3929―36. [PMID:20679600]

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