2021年3月31日更新

FQ6.乳房温存療法後の温存乳房内再発に対して再度の乳房温存は勧められるか?

4.転移・再発乳癌に対する外科手術

ステートメント
・乳房温存療法後の温存乳房内再発に対して再度の乳房温存を勧めるだけの明らかな根拠はなく,原則として乳房全切除が勧められるが,限られた症例に対しては再温存ができる可能性がある。

背 景

温存乳房内再発に対しては,一般的には乳房全切除術が多く行われているが,症例によっては再度の乳房温存も可能となることもある。温存乳房内再発に対する再部分切除について文献的根拠に基づき検討する。

解 説

温存乳房内再発の治療に関しては,温存乳房内再発の絶対数が少なく,ランダム化比較試験が難しい。そのため文献のほとんどは各施設の小規模な症例集積であり,照射もしくは非照射を組み合わせた再乳房温存手術実施の報告は,ほとんどが単施設からの後ろ向き研究である。これらの報告における5年局所再々発率は6.7~38%とされている。再部分切除は乳房全切除に比べて局所制御率は劣るが,いずれの報告でも生存率には差がなかった1)~4)

Fowbleらは,再部分切除可能な患者を明らかにするため,摘出生検で温存乳房内再発を診断した後に乳房全切除術を行った患者の切除標本の検討から,約4割で遺残がないことを報告したが,このような症例の予測因子は見出せなかった4)

Alpertらは温存乳房内再発に対する乳房全切除の検討から,ER陽性,マンモグラフィのみで発見された温存乳房内再発,腫瘍径が小さいもので再温存が可能であったとしている2)。Gentiliniらは,161例の再部分切除の成績を後ろ向きに解析し,腫瘍径が2 cm以下で無再発期間(DFI)が長いもの(4年以上)では,局所再々発が少なく,再部分切除も選択肢であるとしている5)。Ishitobiらは78例の温存乳房内再発に対する再部分切除の後ろ向き解析から,ER陽性かつDFIが2年以上の症例の5年累積局所再々発は3例(7.0%)と良好であることを報告した6)

しかしながら,これら局所再々発のリスク因子についてはコンセンサスを得ていない。いずれの報告でも,明確な適応を決めて術式選択をしたわけではないが,①単発・結節型の再発,②小さな腫瘍径,③初回の治療が不十分(小さすぎる切除や非照射など),④無病期間が長い,⑤年齢40歳以上などが再部分切除を考慮できる因子と考えられる1)5)~8)。さらに,局所制御率をサブタイプ別に検討した研究も増えており,成果が待たれる1)4)。最近の総説では,米国で約3分の1,英国で約2分の1が再部分切除されているという現状が報告されている9)

一方,Chenらは747例の温存乳房内再発の解析から,乳房全切除術が再部分切除よりも生存率で勝ったとし,温存乳房内再発に対するサルベージ手術に再部分切除は勧められないとしている10)
以上を総合すると,温存乳房内再発に対する再部分切除については,症例を選べば可能なことも考えられるが,局所の再々発率が高まること,また適切な患者選択の条件や再々発のリスク因子も明らかにはされていないことから,現時点では原則,乳房温存療法後の局所再発の標準的手術はサルベージ乳房全切除術と考えられる。

なお,温存乳房内に発生した癌には,もとの癌の遺残による真の再発と,最初の癌とは別に発生した新発生癌とが含まれる。長い無再発期間(DFI)や第一癌と異なる部位での発生などは新発生を示唆する所見であるが,確定的ではない。温存乳房内再発については,真の再発と新発生癌という異質のものを正確に分類することが,全身療法に対しても,局所療法に対しても,適切な治療選択につながると考えられるが9)11)12),その明確な分類基準は確立されていない。分子生物学的手法も含めた研究成果が待たれる。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え,PubMedで“Breast Neoplasms”,“Neoplasm Recurrence, Local”,“Mastectomy, Segmental”,“ipsilateral”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし,64件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。

参考文献

1)Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, Brandone H, Ayme Y, Hans D, et al. Is breast conservation after local recurrence feasible? Eur J Cancer. 1991;27(3):240―4. [PMID:1827303]

2)Alpert TE, Kuerer HM, Arthur DW, Lannin DR, Haffty BG. Ipsilateral breast tumor recurrence after breast conservation therapy:outcomes of salvage mastectomy vs. salvage breast―conserving surgery and prognostic factors for salvage breast preservation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005;63(3):845―51. [PMID:16199315]

3)Komoike Y, Akiyama F, Iino Y, Ikeda T, Tanaka―Akashi S, Ohsumi S, et al. Analysis of ipsilateral breast tumor recurrences after breast―conserving treatment based on the classification of true recurrences and new primary tumors. Breast Cancer. 2005;12(2):104―11. [PMID:15858440]

4)Fowble B, Solin LJ, Schultz DJ, Rubenstein J, Goodman RL. Breast recurrence following conservative surgery and radiation:patterns of failure, prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;19(4):833―42. [PMID:2170305]

5)Gentilini O, Botteri E, Rotmensz N, Santillo B, Peradze N, Saihum RC, et al. When can a second conservative approach be considered for ipsilateral breast tumour recurrence? Ann Oncol. 2007;18(3):468―72. [PMID:17158776]

6)Ishitobi M, Komoike Y, Nakahara S, Motomura K, Koyama H, Inaji H. Repeat lumpectomy for ipsilateral breast tumor recurrence after breast―conserving treatment. Oncology. 2011;81(5―6):381―6. [PMID:22269927]

7)Salvadori B. Local recurrences after breast―conserving treatment:an open problem. Semin Surg Oncol. 1996;12(1):46―52. [PMID:8821409]

8)Botteri E, Rotmensz N, Sangalli C, Toesca A, Peradze N, De Oliveira Filho HR, et al. Unavoidable mastectomy for ipsilateral breast tumour recurrence after conservative surgery:patient outcome. Ann Oncol. 2009;20(6):1008―12. [PMID:19150942]

9)Benson JR, della Rovere GQ. Ipsilateral breast cancer recurrence. Breast. 2008;17(1):12―8. [PMID:18249542]

10)Chen SL, Martinez SR. The survival impact of the choice of surgical procedure after ipsilateral breast cancer recurrence. Am J Surg. 2008;196(4):495―9. [PMID: 18809050]

11)McGrath S, Antonucci J, Goldstein N, Wallace M, Mitchell C, Grills I, et al. Long―term patterns of in―breast failure in patients with early stage breast cancer treated with breast―conserving therapy:a molecular based clonality evaluation. Am J Clin Oncol. 2010;33(1):17―22. [PMID:19636236]

12)Yoshida T, Takei H, Kurosumi M, Ninomiya J, Ishikawa Y, Hayashi Y, et al. True recurrences and new primary tumors have different clinical features in invasive breast cancer patients with ipsilateral breast tumor relapse after breast―conserving treatment. Breast J. 2010;16(2):127―33. [PMID:20030655]

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