ステートメント
・悪性が疑われるMRI―detected lesion（MRI検出病変）に対しては，セカンドルックUSを行い，超音波ガイド下に組織検査を行うことが望ましい。
改訂のポイント（Ver.3, 2019)
・乳癌の精密検査（治療前）FQ5に関して、MRIガイド下吸引術が保険収載されたことを解説に追記した。
背 景
造影乳房MRIはマンモグラフィや超音波に比べ，多発乳癌の検出に有用であることが以前より多く報告されている。高い感度（88～92％）を示す一方，相対的に特異度は低い（67～77％）1）。術前ルーチン検査として乳房MRIを行うべきであるとする明らかな根拠はないが，術前の造影乳房MRIにて悪性が疑われる病変（MRI—detected lesion）を認めた場合，手術術式選択において組織検査が必要となる場合も少なくない。
解 説
術前造影乳癌MRI検査の役割を検証したメタアナリシスにおいて，全体の16％の患側乳房内にMRI—detected lesionを認め，陽性適中度が66％であったと報告されている2）。このため，MRI—detected lesionを認めた場合，病変の検出ならびに組織学的良悪性の評価が必要となる。超音波は安価で患者負担も少ないため，欧米を含む多くの施設において，MRI—detected lesionに対してはまずセカンドルック USが行われ，超音波ガイド下生検が試みられている3）4）。セカンドルック USで検出不能病変に対しては欧米においてはMRIガイド下生検が行われ，高い成功率が報告されているが5）6），コストや検査時間などの問題点も指摘されている。
セカンドルックUSにおいては超音波とMRIの検査体位は異なるため，腹臥位では乳腺および乳腺後隙の脂肪織は過伸展され，さらに病変のローテーションも加わるため，超音波とMRI間での位置情報にずれが生じ，病変の正確な対比が困難なことも少なくない。このため超音波，MRIいずれにおいても同定可能な線維腺腫や囊胞などをランドマークとして標的病変にアプローチするが，常にランドマークが標的病変の近傍に存在するとは限らない。またそれぞれのモダリティでの位置対応を超音波術者が頭に浮かべながら検査を行う必要があるため，術者の技量に大きく依存し，再現性も問題となる7）。2014年に報告されたメタアナリシスでは，セカンドルック USによる病変の検出率は57.5％であったが，施設間の差が大きいこと（22.6～82.1％）が示された3）。さらにMRIの造影形態像や組織型により発見率に差があることが報告されている。セカンドルックUSにおけるBI—RADSカテゴリー4もしくは5の病変の検出率はmassでは49.3％，fociでは42.3％であったが，non—mass enhancementでは15％であったことが示されている8）。また良性より悪性病変がセカンドルック USでは検出されやすく3），セカンドルック US非検出病変においても悪性病変が存在し，生検が不要であるとはいえないとも報告されている3）4）。
近年，わが国で開発された磁気位置ナビゲーションを用いた超音波fusion技術を応用し，セカンドルック USにおける病変の検出率を向上させ，MRIガイド下生検をなるべく回避しようとする動きも世界的に広がりつつある7）9）～13）。MRI画像情報を超音波に補完することで，超音波の確信度，再現性，検者間の信頼性を高めることが可能となった。新たにsupine MRIの追加撮像が必要となるが，Uematsuら13）はセカンドルックUSに超音波fusion技術を併用することで，初回のセカンドルックUSで同定できなかったMRI—detected lesionすべて（100％）を超音波下に検出できたと報告している。乳房温存手術における至適切除ラインの決定や将来わが国でも導入されると思われるハイリスク患者に対するMRI検診の精査にも応用可能である。
平成30年度の医科診療報酬点数の改定で「乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）：MRIガイド下（8,210点）」が追加された。MRIガイド下吸引術の施行条件は「マンモグラフィー又は超音波検査では検出できず，MRI撮影によってのみ検出できる病変が認められる患者に対して，当該病変が含まれる乳腺組織を摘出する目的で実施した場合に限り算定できる」と定められている。つまり，セカンドルックUSで描出されないMRI-detected lesionがMRI only detected lesionと判定され，MRIガイド下吸引術の適応となるが，MRI only detected lesionは各々の施設の状況（超音波検査の得手不得手，超音波fusion技術の使用有無）や患者本人の状況（乳房の大小や，脂肪性乳房か高濃度乳房か）などの複雑な要素が関与した結果，MRI only detected lesionと判定される。そして，そもそもMRI-detected lesionの診断基準がないことも大きな問題である。よって，MRI only detected lesionの診断基準とその方針（画像による経過観察やMRIガイド下吸引術など）を各々の施設のキャンサーボードで多職種集学的医療チームとして決定し，患者とのshared decision makingに基づいて個々のマネジメントを決定することが重要であり，むやみにMRIガイド下吸引術を施行すべきではない。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Breast／diagnostic imaging”，“Breast Neoplasms／diagnostic imaging”，“Magnetic Resonance Imaging”，“Ultrasonography，Mammary”，“detected”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし，46件がヒットした。抽出された新しい報告から本テーマに関連する13編の関連論文を選択し総括した。
参考文献
1） Peters NH, Borel Rinkes IH, Zuithoff NP, Mali WP, Moons KG, Peeters PH. Meta—analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions. Radiology. 2008；246（1）：116—24. ［PMID：18024435］
2） Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, Lord SJ, Warren RM, Dixon JM, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging：systematic review and meta—analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol. 2008；26（19）：3248—58. ［PMID：18474876］
3） Spick C, Baltzer PA. Diagnostic utility of second—look US for breast lesions identified at MR imaging：systematic review and meta—analysis. Radiology. 2014；273（2）：401—9. ［PMID：25119022］
4） Abe H, Schmidt RA, Shah RN, Shimauchi A, Kulkarni K, Sennett CA, et al. MR—directed（“Second—Look”）ultrasound examination for breast lesions detected initially on MRI：MR and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2010；194（2）：370—7. ［PMID：20093598］
5） Imschweiler T, Haueisen H, Kampmann G, Rageth L, Seifert B, Rageth C, et al. MRI—guided vacuum—assisted breast biopsy：comparison with stereotactically guided and ultrasound—guided techniques. Eur Radiol. 2014；24（1）：128—35. ［PMID：23979106］
6） Han BK, Schnall MD, Orel SG, Rosen M. Outcome of MRI—guided breast biopsy. AJR Am J Roentgenol. 2008；191（6）：1798—804. ［PMID：19020252］
7） Nakano S, Kousaka J, Fujii K, Yorozuya K, Yoshida M, Mouri Y, et al. Impact of real—time virtual sonography, a coordinated sonography and MRI system that uses an image fusion technique, on the sonographic evaluation of MRI—detected lesions of the breast in second—look sonography. Breast Cancer Res Treat. 2012；134（3）：1179—88. ［PMID：22821400］
8） Hollowell L, Price E, Arasu V, Wisner D, Hylton N, Joe B. Lesion morphology on breast MRI affects targeted ultrasound correlation rate. Eur Radiol. 2015；25（5）：1279—84. ［PMID：25500714］
9） Nakano S, Yoshida M, Fujii K, Yorozuya K, Mouri Y, Kousaka J, et al. Fusion of MRI and sonography image for breast cancer evaluation using real—time virtual sonography with magnetic navigation：first experience. Jpn J Clin Oncol. 2009；39（9）：552—9. ［PMID：19654132］
10） Fausto A, Rizzatto G, Preziosa A, Gaburro L, Washburn MJ, Rubello D, et al. A new method to combine contrast—enhanced magnetic resonance imaging during live ultrasound of the breast using volume navigation technique：a study for evaluating feasibility, accuracy and reproducibility in healthy volunteers. Eur J Radiol. 2012；81（3）：e332—7. ［PMID：22104088］
11） Pons EP, Azcón FM, Casas MC, Meca SM, Espona JLG. Real—time MRI navigated US：role in diagnosis and guided biopsy of incidental breast lesions and axillary lymph nodes detected on breast MRI but not on second look US. Eur J Radiol. 2014；83（6）：942—50. ［PMID：24725672］
12） Kucukkaya F, Aribal E, Tureli D, Altas H, Kaya H. Use of a volume navigation technique for combining real—time ultrasound and contrast—enhanced MRI：accuracy and feasibility of a novel technique for locating breast lesions. AJR Am J Roentgenol. 2016；206（1）：217—25. ［PMID：26700355］
13） Uematsu T, Takahashi K, Nishimura S, Watanabe J, Yamasaki S, Sugino T, et al. Real—time virtual sonography examination and biopsy for suspicious breast lesions identified on MRI alone. Eur Radiol. 2016；26（4）：1064—72. ［PMID：26135000］
