ステートメント
・放射線療法は有痛性乳癌骨転移に対して有用である。
背 景
有痛性骨転移に対する放射線療法の有用性は，複数のメタアナリシスで確認されている1）～4）。転移性骨腫瘍の疼痛緩和は，比較的低線量の放射線療法でも達成できる。乳癌の骨転移例のみを対象とした研究は少ないため，転移性骨腫瘍全般を対象とした研究から概説する。
解 説
骨転移に対する推奨治療は，癌性疼痛および骨折などの骨関連事象を軽減するビスフォスフォネート薬などの骨代謝修飾薬・抗炎症薬やオピオイド鎮痛薬などによる薬物療法，放射線療法（外照射，放射線医薬品療法など），インターベンション療法など，病態に応じた組合せである1）2）5）6）。
転移性骨腫瘍に対する放射線療法の目標は，疼痛緩和・運動機能維持などである。骨転移病巣が進行しない適切な時期に放射線療法を用いることで患者のQOLが維持できる。
従来の報告では，放射線療法により60～80％の疼痛緩和効果が認められるとされる1）2）。外照射では，分割照射（30 Gy／10回，20 Gy／5回など）と単回照射（8 Gy／1回など）が行われている（単回照射について放射線CQ9参照）。
脊椎転移の場合で病的骨折や神経麻痺がある場合は，放射線治療に加えて外科的治療を行うことも検討される。骨破壊が高度で，疼痛のほかに対麻痺や不全麻痺などの脊髄圧迫症状を伴う症例のうち，全身状態が良好で比較的長い予後が期待できる症例については，放射線療法単独よりも外科的に転移腫瘍を可及的に切除し，術後照射を加えるほうが有効である7）8）。大腿骨では骨破壊の長径が3 cmを超える場合や，骨皮質の50％が破壊された場合には，病的骨折の頻度が高いので外科的治療を検討する9）。
放射線療法で疼痛が軽減していた骨転移の疼痛が再増悪することがあるが，そのような場合には，再照射を行うことがある。再照射の判断は，初回照射からの経過時間や部位，リスク臓器などを考慮して，慎重に行わなければならない。一般に放射線療法は周囲臓器の耐容線量を超えない範囲で行われるが，予後が短いと考えられる骨転移患者に関しては，晩期有害事象をある程度無視できる場合もある。骨転移による疼痛が再増悪した場合，再照射も有効な選択肢として検討すべきである。骨転移2,694例中，再照射を受けた527例（20％）に関するシステマティック・レビューでは，難治性疼痛を有した患者の58％で再照射の効果が認められた10）。最適な再照射スケジュールについては，まだデータが少ないが，8 Gy／1回の単回照射と20 Gy／5～8回の分割照射で，疼痛緩和割合は28％ vs 32％と有意差が認められていない（p＝0.21）11）。また，初回照射，再照射を単回照射，分割照射のいずれで受けた場合にも，評価可能症例の最終的な疼痛緩和割合は85％以上であった12）。WHOのガイドラインでも疼痛緩和割合や患者の負担を考慮して，単回照射を強く推奨している13)。
外照射では対応しきれないほど多数の有痛性乳癌骨転移がある患者に対しては，骨指向性放射線医薬品療法（ストロンチウム（Sr）-89，メタストロン®）が用いられてきた。しかしながら，2019年にストロンチウム-89の供給が停止され，現在，有痛性乳癌骨転移に対する骨指向性放射線医薬品療法は行えなくなっている。
なお，外照射の開始直後や骨指向性放射線医薬品投与直後には，疼痛の一過性増悪（疼痛のフレア現象）を認めることがあり，注意を要する。
その他，デノスマブ，ゾレドロン酸，パミドロン酸は有意に骨関連事象を抑制することが知られており，適宜，これらの使用を検討すべきと考えられる。さらに，疼痛や椎体不安定性からの神経障害を有する脊椎転移に対し，骨セメント注入による経皮的椎体形成術が考慮されることもある。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Bone Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Neoplasm Metastasis”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし，2,915件がヒットした。
また，ハンドサーチにより，「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献や他のガイドライン，二次資料などから重要と思われる文献を採用した。
参考文献
1）Lutz S, Berk L, Chang E, Chow E, Hahn C, Hoskin P, et al；American Society for Radiation Oncology（ASTRO）. Palliative radiotherapy for bone metastases：an ASTRO evidence―based guideline. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011；79（4）：965―76. ［PMID：21277118］
2）Wu JS, Wong RK, Lloyd NS, Johnston M, Bezjak A, Whelan T；Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario. Radiotherapy fractionation for the palliation of uncomplicated painful bone metastases― an evidence―based practice guideline. BMC Cancer. 2004；4：71. ［PMID：15461823］
3）Blitzer PH. Reanalysis of the RTOG study of the palliation of symptomatic osseous metastasis. Cancer. 1985；55（7）：1468―72. ［PMID：2579716］
4）8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain：randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow―up. Bone Pain Trial Working Party. Radiother Oncol. 1999；52（2）：111―21. ［PMID：10577696］
5）Van Poznak CH, Temin S, Yee GC, Janjan NA, Barlow WE, Biermann JS, et al；American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology executive summary of the clinical practice guideline update on the role of bone―modifying agents in metastatic breast cancer. J Clin Oncol. 2011；29（9）：1221―7. ［PMID：21343561］
6）van der Linden YM, Lok JJ, Steenland E, Martijn H, van Houwelingen H, Marijnen CA, et al；Dutch Bone Metastasis Study Group. Single fraction radiotherapy is efficacious：a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004；59（2）：528―37. ［PMID：15145173］
7）Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer：a randomised trial. Lancet. 2005；366（9486）：643―8. ［PMID：16112300］
8）Kim JM, Losina E, Bono CM, Schoenfeld AJ, Collins JE, Katz JN, et al. Clinical outcome of metastatic spinal cord compression treated with surgical excision±radiation versus radiation therapy alone：a systematic review of literature. Spine（Phila Pa 1976）. 2012；37（1）：78―84. ［PMID：21629164］
9）Dennis K, Makhani L, Zeng L, Lam H, Chow E. Single fraction conventional external beam radiation therapy for bone metastases：a systematic review of randomised controlled trials. Radiother Oncol. 2013；106（1）：5―14. ［PMID：23321492］
10）Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW, van Vulpen M, van der Linden YM, Verkooijen HM. Effectiveness of reirradiation for painful bone metastases：a systematic review and meta―analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012；84（1）：8―14. ［PMID：22300568］
11）Chow E, van der Linden YM, Roos D, Hartsell WF, Hoskin P, Wu JS, et al. Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful bone metastases：a randomised, controlled, non―inferiority trial. Lancet Oncol. 2014；15（2）：164―71. ［PMID：24369114］
12）Bedard G, Hoskin P, Chow E. Overall response rates to radiation therapy for patients with painful uncomplicated bone metastases undergoing initial treatment and retreatment. Radiother Oncol. 2014；112（1）：125―7. ［PMID：25023043］
13）WHO guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/279700/9789241550390-eng.pdf (2019), accessed 26 June 2020).
