ステートメント
・放射線療法を行うことが標準治療である。
背 景
脳転移の予後良好例では，手術や定位手術的照射などの積極的な局所治療により生命予後の改善が期待される。脳転移の予後不良例において，まず重要なことは症状の緩和であり，全脳照射により症状の改善が期待される。乳癌の脳転移例のみを対象とした研究は少ないため，転移性脳腫瘍全般を対象とした研究から，脳転移に対する放射線療法について概説した。
解 説
乳癌の脳転移は，病期が進むにつれて頻度が高まる。遠隔転移を有する進行乳癌患者では，症状があって発見される脳転移の頻度は10～16％である。HER2陽性およびトリプルネガティブの転移乳癌患者において，脳転移の頻度は高く，それぞれ30～44％，25～46％であった。乳癌脳転移患者の予後は，脳以外の転移に対する薬物療法の効果が高まったことから，全脳照射例で生存期間中央値が6カ月から14.4カ月と，長くなりつつある1）。
個々の患者の予後を的確に予測し，治療に伴う有害事象を考慮して治療法を選択する必要がある。脳転移の予後予測は，疾患特異的GPAなどにより層別化できる。乳癌特異的GPAでは，年齢・全身状態・サブタイプの3因子を点数化して分類し，生存期間の中央値を予測する2）。
乳癌脳転移に対する治療方針は，予後予測指標である乳癌特異的GPAにて予後を層別化しつつ，脳転移個数や脳転移部位や大きさなどの頭蓋内病変，および，頭蓋外転移病変に応じて，手術あるいは定位放射線照射などの局所治療と全脳照射の適応や実施時期や毒性を，総合的に検討して判断する。
① 予後良好な単発性脳転移例には，手術または定位放射線照射を行う。
予後良好群（例えば，KPSが70％以上，年齢が60歳未満，脳以外の転移病巣が制御されている，等）であり単発性脳転移が切除可能な部位にある場合には，手術または定位放射線照射が行われるが，mass effectが強い場合は手術が行われる3）～5）。MRIにて注意深く経過観察し，適応がある限り救済定位放射線照射を繰り返すことにより，定位放射線照射の適応を超える増悪を認めるまで全脳照射を待機することが可能である6）（放射線CQ10参照）。
脳転移切除術後の定位放射線照射と全脳照射を比べたN107C／CEC. 3 cooperative group studyでは，生存率に差を認めず，認知機能において術後定位放射線照射が優れていた7）。頭蓋外活動性病変を有する単発性脳転移例では，手術療法の有用性は明らかではない。
② 予後良好な少数個（2～4個）の脳転移（腫瘍径＜3 cm）例には，定位放射線照射を行い，全脳照射は待機することが可能である（放射線CQ10参照）。
③ 全身状態のよい5個から10個以下の脳転移症例において，腫瘍径3 cm未満，脳転移の全腫瘍体積が15 mL以下，髄液播種所見がないなどの条件を満たす場合には，定位手術的照射を行い経過観察することで全脳照射を回避できる可能性がある（放射線FQ3参照）。
④ 予後不良と判断される上記以外の多発性脳転移（頭蓋外転移病巣が制御されていない，脳転移病巣数が10個を超えるなど）には，全脳照射が標準治療である。
多数個の脳転移例では長期予後が期待できない場合が多い。多発性脳転移例や全身状態不良などの予後不良例では，定位放射線照射や手術療法の適応は限られ，全脳照射が緩和治療として行われる8）。全脳照射では約70％の患者で神経症状の改善が認められ，その効果の持続期間は長い。全脳照射のスケジュールにはさまざまなものがあるが，30 Gy／10回，37.5 Gy／15回，40 Gy／20回，20 Gy／5回などが患者ごとに選択されている。全身状態や他臓器の転移病巣の状況などを考慮して，期待生存期間が長いほど分割回数が多い治療が選択される。全脳照射の神経毒性，特に認知機能温存を意図する海馬を回避した強度変調放射線治療は，まだ研究治療である9）。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の参考文献に加え，PubMedで，“Brain Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Neoplasm Recurrence，Local”，“Neoplasm Metastasis”のキーワードで検索した。検索期間は2014年～2016年11月とし，897件がヒットした。また，ハンドサーチにより，他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。
参考文献
1）Ramakrishna N, Temin S, Chandarlapaty S, Crews JR, Davidson NE, Esteva FJ, et al. Recommendations on disease management for patients with advanced human epidermal growth factor receptor 2―positive breast cancer and brain metastases：American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2014；32（19）：2100―8. ［PMID：24799487］
2）Sperduto PW, Kased N, Roberge D, Xu Z, Shanley R, Luo X, et al. Summary report on the graded prognostic assessment：an accurate and facile diagnosis―specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol. 2012；30（4）：419―25. ［PMID：22203767］
3）Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE, Burri SH, Asher AL, Cobbs CS, et al. The role of surgical resection in the management of newly diagnosed brain metastases：a systematic review and evidence―based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010；96（1）：33―43. ［PMID：19960230］
4）Akyurek S, Chang EL, Mahajan A, Hassenbusch SJ, Allen PK, Mathews LA, et al. Stereotactic radiosurgical treatment of cerebral metastases arising from breast cancer. Am J Clin Oncol. 2007；30（3）：310―4. ［PMID：17551311］
5）Tsao MN, Rades D, Wirth A, Lo SS, Danielson BL, Gaspar LE, et al. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis（es）：An American Society for Radiation Oncology evidence―based guideline. Pract Radiat Oncol. 2012；2（3）：210―25. ［PMID：25925626］
6）Shen CJ, Rigamonti D, Redmond KJ, Kummerlowe MN, Lim M, Kleinberg LR. The strategy of repeat stereotactic radiosurgery without whole brain radiation treatment for new brain metastases：Outcomes and implications for follow―up monitoring. Pract Radiat Oncol. 2016；6（6）：409―16. ［PMID：27687187］
7）Brown PD, Ballman KV, Cerhan JH, Anderson SK, Carrero XW, Whitton AC, et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with whole brain radiotherapy for resected metastatic brain disease（NCCTG N107C／CEC・3）：a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2017；18（8）：1049―60. ［PMID：28687377］
8）Gaspar LE, Mehta MP, Patchell RA, Burri SH, Robinson PD, Morris RE, et al. The role of whole brain radiation therapy in the management of newly diagnosed brain metastases：a systematic review and evidence―based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010；96（1）：17―32. ［PMID：19960231］
9）Gondi V, Pugh SL, Tome WA, Caine C, Corn B, Kanner A, et al. Preservation of memory with conformal avoidance of the hippocampal neural stem―cell compartment during whole―brain radiotherapy for brain metastases（RTOG 0933）：a phaseⅡ multi―institutional trial. J Clin Oncol. 2014；32（34）：3810―6. ［PMID：25349290］
