ステートメント
・喫煙により乳癌患者の再発リスクが増加する可能性がある。
・喫煙により乳癌患者の乳癌死亡リスクが増加することはほぼ確実である。
〔エビデンスグレード：Probable（ほぼ確実）〕
背景・目的
治療に加えて生命予後に寄与する要因を明らかにすることは重要である。特に日常生活の中にそのような要因があるかどうかは，患者にとって大変関心が高い事項である。したがって，喫煙が予後に与える影響を明らかにすることの意義は大きい。
解 説
害のアウトカムとして乳癌再発リスク（重要度9点），乳癌死亡リスク（重要度8点），全死亡リスク（重要度8点）を設定したが，喫煙と全死亡との関連は確実であるため，乳癌再発と乳癌死亡をアウトカムとした研究をエビデンスグレードの評価対象とした。
乳癌再発をアウトカムとした研究について喫煙状況を評価した時期別に整理してみると，診断前の喫煙との関連を検討した研究が2件，診断時の喫煙との関連を検討した研究が1件あったが，いずれも有意な関連は観察されなかった。診断後の喫煙との関連をみた研究は1件あったが，これは3つのコホート研究（WHEL，LACE，NHS）のプール解析であり，有意な再発リスク増加（pack―yearsが20以上の過去喫煙者および現在喫煙者においてリスク増加）を報告している1）。
同様に乳癌死亡をアウトカムとした研究を喫煙状況の評価時期別にみると，診断前の喫煙が乳癌死亡リスクの増加に有意に関連することを観察した研究は8件中3件であった。同様に，診断時の喫煙については6件中5件，診断後の喫煙については4件中3件であった。診断後の喫煙を扱った4件中の3件のコホート研究（WHEL，LACE，NHS）をプール解析した結果では，乳癌死亡リスクの有意な増加（pack―yearsが35以上の過去喫煙者および現在喫煙者においてリスク増加）がみられた1）。また診断前後での喫煙習慣の変化と乳癌死亡リスクの関連をみた研究では，診断後も喫煙を継続した群ではリスクの増加がみられたが，やめた群ではリスクの増加はみられなかった2）。非喫煙者に対する現在喫煙者の乳癌死亡リスクが示された研究についてメタアナリシスを実施した。診断前の喫煙状況を評価した7件2）～8）の研究の相対リスク（RR）は1.17（95％CI 1.10-1.25）であり，効果に異質性はみられず，全体として有意なリスク増加であった（図1）。また診断時の喫煙状況を評価した5件9）～13）をメタアナリシスしたところ，RR 1.44（95％CI 1.16-1.79）であり，効果に異質性がみられるが，全体として有意なリスク増加であった（図2）。一方，診断後の喫煙状況を評価した3件8）14）15）の研究のメタアナリシスでは，RR 1.32（95％CI 0.85-2.06）であり，効果に異質性がみられ，有意なリスク増加はみられなかった（図3）。
乳癌再発をアウトカムとした研究は少なく，有意な関連が観察された研究は米国の25～83歳の早期乳癌患者9,975人を対象としたプール解析のみである1）。今後は，日本人を含め他の集団においても同様の結果がみられるかという点が重要なポイントになるが，現時点で比較的質の高いプール解析においてリスク増加が観察されていることから，「喫煙により乳癌患者の再発リスクが増加する可能性がある」と判断した。
乳癌死亡をアウトカムとした研究についても多くは欧米人を対象とした研究であり，日本人を対象とした研究は2件のみであった。このうち診断前の喫煙との関連を検討した研究では，有意な関連はみられなかったが4），診断時の喫煙との関連を検討した研究では，非喫煙者に比べて現喫煙者は有意に乳癌死亡リスクが高いという結果であった16）。全体的にみると，診断時および診断後の喫煙との関連においては比較的一致した結果がみられ，またメタアナリシスにおいては診断前と診断時の喫煙と乳癌死亡リスクとの間に有意なリスク増加がみられたことより，「喫煙により乳癌患者の乳癌死亡リスクが増加することはほぼ確実である」と判断した。
検索キーワード
PubMedで“Smoking”，“Smoking Cessation”，“Tobacco Smoke Pollution”，“Prognosis”，“Neoplasm Recurrence，Local”，“Mortality”，“Survival”，“Survival Analysis”のキーワードと同義語で検索した。医中誌も同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとした。文献検索の結果，PubMed 714編，医中誌 70編が抽出され，それ以外にハンドサーチにより4編の論文が追加された。一次スクリーニングで25編の論文が抽出され，二次スクリーニングにて内容が適切でないと判断した論文を除外し，最終的に24編の論文を対象に定性的および定量的システマティック・レビューを実施した。このうち乳癌再発をアウトカムとした研究が4件，乳癌死亡は16件，全死亡は19件であった。
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