ステートメント
・肺，骨，肝転移に対する外科的切除は生存の延長に寄与するエビデンスはないため，限られたケースを除き，勧められない。
背 景
乳癌は原発巣から領域リンパ節を越えて広がると治癒は困難である。転移後の治療の目的は治癒から緩和へと移行し，症状のコントロール，QOLの改善，生存の延長を目標に行われる。しかし，大腸癌の肝転移のように転移巣を積極的に切除することで生存期間の延長が認められる病態も存在する。乳癌の各転移巣を切除することが生存の延長に寄与するか否かについてエビデンスをもとに検討した。
解 説
乳癌の遠隔転移臓器は主に肺，骨，肝などであるが，いずれも転移を認めたとき，単発性で単一臓器であることは少なく，多発性で多臓器に病変が及ぶことが圧倒的に多い。したがって，局所治療（手術，放射線療法）のみで治癒させることは極めて困難である。一方で，薬物療法の進歩は目覚ましく，新規化学療法薬や分子標的治療薬の登場により再発症例の生存期間は少しずつ延長しており局所治療の役割は低下してきている。
転移乳癌症例のおよそ15～25％が肺に限局し1），肺転移単独症例に対する肺切除は長期生存をもたらす可能性がある2）。476例（international registry of lung metastases）では5年，15年生存率はそれぞれ38，20％であった2）。また，肺転移切除症例においてR0の症例はR1，R2の症例に比較して全生存率（OS）が有意に長かったとの報告もある（103.4カ月vs 23.6カ月vs 20.2カ月，p＜0.001）3）。これらのデータには選択バイアスがあり，非手術症例では悪い予後因子〔多発，急速増大，短いDFI（disease-free interval），低いPS（performance status）〕が関与している。手術は完全切除が基本であり，多発性転移より単発性転移，ER陽性，長期間のDFIの症例に良好である2）4）5）。また，乳癌既往のある単発性肺腫瘍の50％以上が原発性肺癌との報告もあり，この場合は治癒の可能性がある6）。肺病変の鑑別診断のためにVATS（video-assisted thoracic surgery）は有用である7）。転移か原発か判断に迷う単発性肺腫瘍の場合，診断と治療を兼ねた切除は考慮され得る。
骨転移は乳癌の転移部位としては多く，約20％の乳癌転移症例が骨のみである。放射線療法により痛みが軽減され，骨折予防効果も期待される。一般的に骨に対する手術は典型的には脊髄圧迫による神経症状を軽減する緩和的な治療として施行される。
骨転移に対する治癒を目的とした外科的切除が可能なのは限られた部位であり，胸骨転移および原発巣からの胸骨浸潤のようなごく稀な場合である8）。乳癌からの胸骨転移症例28例に対する外科的切除の術後10年生存率は41.8％であった9）。また，骨転移の手術の重要性が低下した原因の一つとして，ビスホスホネート製剤や抗RANKL抗体の登場によって骨関連事象の発現が減少していることが挙げられる。また，脊椎骨転移により有症状を呈する乳癌87例の検討では，積極的な整形外科手術により痛みを軽減し，神経学的機能を保持，改善可能となった10）。
肝転移は転移乳癌症例の50％以上に関与しており，肝転移は通常，遅い時期に発症してくる。骨・軟部組織への転移より予後は悪く，癌が広範囲に広がっていることを示している。しかし，乳癌転移症例の5～12％は肝転移のみである。タキサン系薬剤を含んだ治療を行ったときの生存期間中央値は，肝転移のみの症例，肝を含む他の臓器転移症例ではそれぞれ22～27カ月，9～14カ月であった11）。選択された乳癌肝転移症例に対して施行された肝切除の5年生存率は27～61％であった12）～14）。いずれの報告にも選択バイアスがあることを考慮すべきである。手術可能と予想される症例であっても50％以上がびまん性肝転移，腹膜転移があり，ほとんどの症例は手術の適応がないことが多い。
以上より，遠隔転移巣に対する外科的切除の意義は，症状緩和あるいは原発巣と転移巣の鑑別およびバイオロジーも含めた診断である。一方で，単一臓器の少数転移（oligometastasis）に対して切除することで生存率の延長に寄与するとの考え方もあり15），今後のデータが注目されている。また，鏡視下手術などのさまざまな機器や手術方法の進歩による手術の低侵襲化によって，「害」としての入院期間や合併症も減少してきており，肺，骨，肝転移巣に対する外科的治療の考え方も以前より少し変化していく可能性がある。さらなる研究の蓄積が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Breast Neoplasms”，“Lung Neoplasms”，“Bone Neoplasms”，“Liver Neoplasms”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし，40件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。
参考文献
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