ステートメント
・術前化学療法後の乳房再建は細心の注意のもと行ってもよい。
背 景
近年，サブタイプに基づいた乳癌治療が標準となってきており，術前化学療法（NAC）の適応が広がっている。局所進行例や，薬物療法後に乳房温存手術の適応とならなかった例では，乳房全切除術と乳房再建が治療のオプションとなる。一次乳房再建についての前向き研究は皆無であるが，後ろ向き研究でその安全性，妥当性を検証した。
解 説
NACは，創傷治癒の遅延や感染の原因になり得ると考えられ，乳房再建が付加されることによる有害事象の増加と，照射療法への影響が懸念される。
自家組織による乳房再建とNACについて，いくつかの後ろ向き研究の報告がある。Mehraraらは952例の自家組織再建例中70例のNAC後の乳房再建例を検討し，NACは軽微な術後合併症のリスクになることを報告した1）。一方，30例NAC例を含む500例のfree TRAM（transverse rectus abdominis myocutaneous）の後ろ向き研究では，87例のNAC例の乳房再建例を検討した結果，NACは術後合併症の危険因子とはなっておらず，自家組織での再建群は非再建群と合併症の頻度は変わらないと結論した2）。
自家組織による乳房再建およびインプラントによる乳房再建とNACについて，AurilioらはNAC後に根治手術を実施した進行乳癌症例133例について，乳房再建の有無による後ろ向き比較検討を行った3）。再建群では術後照射療法の実施が不完全であり，エストロゲン受容体が陰性の場合有意に局所再発率が高かったものの，再建の有無において無病生存率，遠隔転移率には有意差はなかった。Azzawiは一次乳房再建（インプラントか自家組織かは問わない）を行った乳癌症例171例を対象として，NACを受けた53例と，受けていない118例との比較検討を行った4）。術後合併症はNAC有／無の両群で，再建成功率や合併症の発症頻度に差はなく，NACは一次乳房再建術における有害事象増加の原因にはならないと結論した。
MitchemらはNACを受けたStageⅡ／Ⅲ乳癌120例中，組織拡張器やインプラントによる一次再建を受けた34例を後ろ向きに検討した5）。NAC後一次乳房再建術後に，38％の症例で組織拡張器やインプラントが抜去されていた。NAC後の組織拡張器やインプラントを用いた一次乳房再建では計2～5回の手術を受ける場合があり，感染や組織の壊死などによってインプラントを抜去する危険性が高いことを事前に患者へ十分に説明するべきであると警告している。
NAC後乳癌術後の合併症を，一次乳房再建ありの乳房全切除群（2,876例）と再建なしの乳房全切除群（66,593例）を後ろ向きに比較した検討では，NACは乳房再建後の術後30日以内の早期合併症に関与しないことが明らかとなった。局所，創部治癒遅延のみならず全身的な合併症まで勘案した大規模な研究で，組織拡張器，インプラント，自家組織別にみても，NAC後乳房再建群と乳房再建なし群の合併症に差は認められなかった6）。同様にNACは組織拡張器やインプラントによる一次乳房再建の合併症を増加しない，NACは術後合併症の危険因子とはならない，との報告がなされている7）。NAC後の乳房再建については安全性，根治性ともに問題はないとする症例対照研究が増えており，臨床的にはコンセンサスが得られつつあるといえる8）～12）。一方，NAC症例は局所進行乳癌も含まれるため，乳房全切除＋乳房再建術後に放射線療法が必要な症例も含まれてくる。今後は，これら放射線療法や化学療法といった集学的治療が乳房再建（自家組織，インプラント）に及ぼす影響を個別に前向きに評価していく必要がある。
以上より，術前化学療法後の乳房再建については安全性，根治性ともに問題ない可能性が高く，現時点の実臨床での適用にあたっては細心の注意のもと行ってもよい。さらなる研究の蓄積が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Neoadjuvant Therapy”，“Mammaplasty”，“Breast Implantation”，“Breast Implants”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし，27件がヒットした。この中から重要なものを選択した。国内文献で参考となるものはなかった。
参考文献
1）Mehrara BJ, Santoro TD, Arcilla E, Watson JP, Shaw WW, Da Lio AL. Complications after microvascular breast reconstruction: experience with 1195 flaps. Plast Reconstr Surg. 2006; 118（5）: 1100‒9; discussion 1110‒1. ［PMID: 17016173］
2）Selber JC, Kurichi JE, Vega SJ, Sonnad SS, Serletti JM. Risk factors and complications in free TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2006; 56（5）: 492‒7. ［PMID: 16641623］
3）Aurilio G, Bagnardi V, Graffeo R, Nole F, Petit JY, Locatelli M, et al. Does immediate breast reconstruction after mastectomy and neoadjuvant chemotherapy influence the outcome of patients with non―endocrine responsive breast cancer? Anticancer Res. 2014；34（11）：6677―83. ［PMID：25368274］
4）Azzawi K, Ismail A, Earl H, Forouhi P, Malata CM. Influence of neoadjuvan chemotherapy on outcomes of immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010；126（1）：1―11. ［PMID：20595827］
5）Mitchem J, Herrmann D, Margenthaler JA, Aft RL. Impact of neoadjuvant chemotherapy on rate of tissue expander／implant loss and progression to successful breast reconstruction following mastectomy. Am J Surg. 2008；196（4）：519―22. ［PMID：18809054］
6）Abt NB, Flores JM, Baltodano PA, Sarhane KA, Abreu FM, Cooney CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy and short‒term morbidity in patients undergoing mastectomy with and without breast reconstruction. JAMA Surg. 2014; 149（10）: 1068‒76. ［PMID: 25133469］
7）Liu Y, Mori H, Hata Y. Does neoadjuvant chemotherapy for breast cancer increase complications during immediate breast reconstruction? J Med Dent Sci. 2009；56（1）：55―60. ［PMID：19697519］
8）Zweifel―Schlatter M, Darhouse N, Roblin P, Ross D, Zweifel M, Farhadi J. Immediate microvascular breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy：complication rates and effect on start of adjuvant treatment. Ann Surg Oncol. 2010；17（11）：2945―50. ［PMID：20585868］
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10）Donker M, Hage JJ, Woerdeman LA, Rutgers EJ, Sonke GS, Vrancken Peeters MJ. Surgical complications of skin sparing mastectomy and immediate prosthetic reconstruction after neoadjuvant chemotherapy for invasive breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2012；38（1）：25―30. ［PMID：21963981］
11）Monrigal E, Dauplat J, Gimbergues P, Le Bouedec G, Peyronie M, Achard JL, et al. Mastectomy with immediate breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy. A new option for patients with operable invasive breast cancer. Results of a 20 years single institution study. Eur J Surg Oncol. 2011；37（10）：864―70. ［PMID：21843920］
12）Ryu JM, Park S, Paik HJ, Nam SJ, Kim SW, Lee SK, et al. Oncologic safety of immediate breast reconstruction in breast cancer patients who underwent neoadjuvant chemotherapy：short―term outcomes of a matched case―control study. Clin Breast Cancer. 2017；17（3）：204―10. ［PMID：28065399］
