ステートメント
・Non―surgical ablationが乳房温存手術と同等の局所療法効果を有するとの十分な根拠はない。
背 景
固形癌に対する熱凝固療法や凍結療法といった非切除治療（non-surgical ablation）は，近年多くの癌腫に対して臨床応用が開始されている。特に肝臓癌におけるnon-surgical ablationの普及は目覚ましく，熱凝固療法の一つであるラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation；RFA）はすでに保険収載されている。乳癌においてもnon-surgical ablationにより局所制御が得られれば，乳房温存手術に代わる局所療法の選択肢となり得る可能性があるが，その適応，手技，治療効果の判定法などが非常に重要である。現時点での乳癌におけるnon-surgical ablationの妥当性を文献的に検証する。
解 説
乳癌に対するnon-surgical ablationとしては，①ラジオ波焼灼療法（RFA），②凍結療法，③集束超音波療法等がある。適格基準としては腫瘍径2 cm以下の小さな乳癌を対象にしている報告が多い。
凍結療法に関しては，Lanzaらのレビューによると，凍結療法により，73％に完全な局所制御が可能であり，整容的満足度は99％であったと報告している1）。凍結療法の探索的第二相試験（ACOSOG Z1072）によると，切除標本の病理学的評価による腫瘍の凍結療法成功率は75.9％で，MRIによる陰性的中率は81.2％であった2）。
熱凝固療法のシミュレーション研究では，集束超音波療法3），RFA4）～6）のいずれに関しても概ね90％以上の症例において腫瘍壊死が得られており，比較的優れた局所治療効果が報告されている。RFAや集束超音波療法では，治療直後は癌細胞が一定の形態を保持するため通常の病理学的検索では治療効果の判定が困難な場合があり，nicotinamide adenine dinucleotide-diaphorase（NADH）染色による細胞死の判定が行われることが多い。
RFAの治療成績に関しては，平均腫瘤径13 mm（5～20 mm）の乳癌52人に対しRFAによる熱凝固を放射線併用で行い，平均観察期間15カ月（5～30カ月）時点では再発を全く認めなかったとの報告もみられる7）。Chenらによる15論文（404症例）のメタアナリシスによると，RFAによる完全焼灼率は89％であり，整容面では96％の症例において良好であった8）。合併症では4％の皮膚熱傷がみられた。わが国において，乳癌に対しRFAを行った497例を対象にした多施設の後ろ向き研究によると，平均腫瘍径は1.6 cm，平均観察期間は50カ月，腫瘍径2 cm以下の群は2.1 cm以上に比して，有意に局所再発率が低かった（3％ vs 18％，p＜0.001）9）。Sabelらのレビューによると，RFAの問題点としては技術が必要であることと，焼灼後に腫瘍の画像評価が難しくなることなどが挙げられている10）。
集束超音波療法に関しては，わが国ではFurusawaらにより，腫瘤径の中央値15 mm（5～50 mm）の乳癌に対し放射線非併用で集束超音波による熱凝固を行い，観察期間中央値14カ月（3～26カ月）で21人中粘液癌の1人に温存乳房内再発を認めたとの報告がみられる11）。Peekらの9編の論文のシステマティック・レビューによると，治療後の遺残腫瘍消失が46.2％（17～100％），10％以下の遺残が29.4％（0～53％）とばらつきが大きく，主な合併症は疼痛（40.1％），浮腫（16.8％）であった。集束超音波療法の問題点としてはコストと治療時間（78～171分）が挙げられている12）。
Non-surgical ablationの今後の課題としては，直達手術との非劣性の検証，治療後の局所再発の予測や評価法，腋窩のマネジメント，温存療法よりも恩恵を受ける患者の選択などが挙げられている13）。
以上より，乳癌に対するnon-surgical ablationは適応を限れば局所制御できる可能性はあるものの，現時点では臨床試験として実施されるべきであり，実地臨床としての実施は時期尚早である。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Breast Neoplasms”，“Cryotherapy”，“radiofrequency”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし，85件がヒットした。この中から重要性の高いものを選択した。
参考文献
1）Lanza E, Palussiere J, Buy X, Grasso RF, Beomonte Zobel B, Poretti D, et al. Percutaneous image―guided cryoablation of breast cancer：a systematic review. J Vasc Interv Radiol. 2015；26（11）：1652―7. e1. ［PMID：26342882］
2）Simmons RM, Ballman KV, Cox C, Carp N, Sabol J, Hwang RF, et al；ACOSOG investigators. A phase II trial exploring the success of cryoablation therapy in the treatment of invasive breast carcinoma：results from ACOSOG（Alliance）Z1072. Ann Surg Oncol. 2016；23（8）：2438―45. ［PMID：27221361］
3）Furusawa H, Namba K, Thomsen S, Akiyama F, Bendet A, Tanaka C, et al. Magnetic resonance―guided focused ultrasound surgery of breast cancer：reliability and effectiveness. J Am Coll Surg. 2006；203（1）：54―63. ［PMID：16798487］
4）Izzo F, Thomas R, Delrio P, Rinaldo M, Vallone P, DeChiara A, et al. Radiofrequency ablation in patients with primary breast carcinoma：a pilot study in 26 patients. Cancer. 2001；92（8）：2036―44. ［PMID：11596017］
5）Fornage BD, Sneige N, Ross MI, Mirza AN, Kuerer HM, Edeiken BS, et al. Small（＜or＝2―cm）breast cancer treated with US―guided radiofrequency ablation：feasibility study. Radiology. 2004；231（1）：215―24. ［PMID：14990810］
6）Tsuda H, Seki K, Hasebe T, Sasajima Y, Shibata T, Iwamoto E, et al. A histopathological study for evaluation of therapeutic effects of radiofrequency ablation in patients with breast cancer. Breast Cancer. 2011；18（1）：24―32. ［PMID：20862572］
7）Oura S, Tamaki T, Hirai I, Yoshimasu T, Ohta F, Nakamura R, et al. Radiofrequency ablation therapy in patients with breast cancers two centimeters or less in size. Breast Cancer. 2007；14（1）：48―54. ［PMID：17244994］
8）Chen J, Zhang C, Li F, Xu L, Zhu H, Wang S, et al. A meta―analysis of clinical trials assessing the effect of radiofrequency ablation for breast cancer. Onco Targets Ther. 2016；9：1759―66. ［PMID：27042126］
9）Ito T, Oura S, Nagamine S, Takahashi M, Yamamoto N, Yamamichi N, et al. Radiofrequency ablation of breast cancer：a retrospective study. Clin Breast Cancer. 2017 Sep 25. pii：S1526―8209（17）30241―0. ［PMID：29079443］
10）Sabel MS. Nonsurgical ablation of breast cancer：future options for small breast tumors. Surg Oncol Clin N Am. 2014；23（3）：593―608. ［PMID：24882353］
11）Furusawa H, Namba K, Nakahara H, Tanaka C, Yasuda Y, Hirabara E, et al. The evolving non―surgical ablation of breast cancer：MR guided focused ultrasound（MRgFUS）. Breast Cancer. 2007；14（1）：55―8. ［PMID：17244995］
12）Peek MC, Ahmed M, Napoli A, ten Haken B, McWilliams S, Usiskin SI, et al. Systematic review of high―intensity focused ultrasound ablation in the treatment of breast cancer. Br J Surg. 2015；102（8）：873―82；discussion 882. ［PMID：26095255］
13）Fleming MM, Holbrook AI, Newell MS. Update on image―guided percutaneous ablation of Breast Cancer. AJR Am J Roentgenol. 2017；208（2）：267―74. ［PMID：27762603］
