CQ3a 乳房皮膚の温存（skin-sparing mastectomy）は勧められるか？
推 奨
・乳房皮膚を温存することを弱く推奨する。
〔推奨の強さ：2，エビデンスの強さ：弱，合意率：92％（11／12）〕
CQ3b 乳頭・乳輪の温存（nipple-sparing mastectomy）は勧められるか？
推 奨
・乳頭・乳輪を温存することを弱く推奨する。
〔推奨の強さ：2，エビデンスの強さ：弱，合意率：100％（12／12）〕
背景・目的
乳癌の根治手術では従来，乳房全切除術も乳房温存手術も，腫瘍直上を含め乳房の皮膚を切除してきたが，整容性を考慮した術式として，皮膚温存乳房全切除術（skin-sparing mastectomy；SSM），乳頭乳輪温存乳房全切除術（nipple-sparing mastectomy；NSM）がある。どちらの術式も再建を伴わない限り整容性は向上し得ないが，乳房温存手術のように乳房全切除術との大規模なランダム化比較試験がなされたことはない。しかし，近年，実臨床では乳房再建時の確立した術式となってきており，ここではSSM，NSMの妥当性について検証する。
解 説
本CQに対して定性的システマティック・レビューを行った結果，前向きのランダム化比較試験はなく，後ろ向きの症例対照研究，症例集積の論文のみであり，エビデンスの強さは弱とした。
本CQにおける推奨の作成にあたっては，「害」としての根治性の低下，「益」としての整容性，患者満足度を重要視した。SSMに関しては，早期症例に限らず，StageⅡ以上の進行例も含んだ論文でレビューを行っている。適応として，腫瘍が皮膚と近い場合は，腫瘍直上皮膚を切除するなど施設間での基準を設定しており，腫瘍が皮膚に浸潤しておらず，一定の距離がある症例に適応を限定する必要がある。主要評価項目である生存率は論文間でそれほど差はなく，SSMの生存率は90％前後であり，生存率の低下にはつながらないと考える1）～5）。また，局所再発率1）～8），遠隔転移1）～7）に関しても乳房全切除術と比較して有意差は認めず，適応を選べば根治性の低下は認められないと考える。
整容性1）5）9）10），患者満足度1）4）10）11）に関しては，患者の価値観や好みにはばらつきがあり，評価が難しいところがある。選択した再建術式により身体的負担が大きくなることがあるが，十分な説明を行ったうえで，患者が希望する術式を決定する必要がある。コスト的にはすべての再建方法が保険適用であり，それほど高額にはならない。
NSMの適応についても，乳頭側の術中迅速検査が陰性であることなど各施設で基準が設定されており，腫瘍乳頭間距離が遠い症例に適応を限定するべきである。NSMによる生存率，局所再発率，遠隔転移に関しても乳房全切除術と比較しても有意差は認めず5）12）～17），根治性の低下は認められないと考える。しかし，乳頭乳輪壊死は全体で2.8％と多くはないが報告されている。また，乳頭部再発率も0～2.7％と非常に少ないが，厳密には乳頭乳輪の乳腺を残す術式であり，遺残した乳腺からの再発の可能性はわずかながら残る。
整容性1）18），患者満足度1）19）20）に関しては，SSM同様，評価が難しいところがあるが，NSMの場合，乳頭乳輪の温存はできても，乳頭の位置の偏位を生じることがあり，整容性に大きく影響してくる。NSMを選択するにあたっては，乳頭壊死，乳頭部再発，乳頭の偏位の可能性などに関するリスクを十分に説明のうえ，実施することが望ましい。
以上より，エビデンスの強さ，益と害のバランス，患者の希望を勘案し，乳房再建を前提とした乳房全切除術において，乳房皮膚の温存（skin-sparing mastectomy），および乳頭・乳輪の温存（nipple-sparing mastectomy）を行うことを弱く推奨するとした。本術式は，すでに保険収載されているものの，主に乳房再建施行施設に限られた術式であり，今後のさらなる症例集積による手術手技の均てん化が望まれる。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Breast Neoplasms“，“Mastectomy”，“skin-sparing”，“nipple-sparing”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし，371件がヒットした。SSMに関しては，一次スクリーニングで116編の論文が抽出され，二次スクリーニングで12編の論文が抽出された。解析可能な症例対照研究が5編，症例集積が7編に対し，定性的システマティック・レビューを行った。NSMに関しては一次スクリーニングで116編の論文が抽出され，二次スクリーニングで13編の論文が抽出された。解析可能な症例対照研究が4編，症例集積が9編に対し，定性的システマティック・レビューを行った。
エビデンス総体（3a/3b）・システマティックレビュー（3a/3b）
参考文献
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