ステートメント
・非浸潤性乳管癌において放射線治療を行わない乳房温存手術や無治療で経過観察ができる症例群を抽出するために，癌細胞の核グレードや面疱壊死の評価の重要性が増している。しかし，これらの評価方法は標準化されておらず，観察者間の診断一致率も十分に高いとはいえない。
背 景
非浸潤性乳管癌（DCIS）の悪性度は軽度から高度までさまざまである1）。DCISの自然史2）や乳房温存療法後の局所再発予測因子に関する研究3）～7），手術療法の有無に関するコホート研究8）で，DCISの予後は年齢，核グレード，面疱壊死の有無，癌巣から断端までの最短距離などと関連することが報告されている。DCISに対する標準治療は照射併用乳房温存療法と乳房全切除術であるが，これらの因子を用いて，放射線治療を行わない乳房温存手術の適応となる症例や無治療で経過観察可能な症例の抽出が検討されている（乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版，外科CQ1参照）。DCISの核グレードと面疱壊死の重要性が増しており，今回，評価方法についての検討を行った。
解 説
DCISの病理学的グレード分類は予後と有意に関連する2）～6）8）9）。その評価方法は複数あるが，核グレードのみで分類する場合と核グレードに壊死または面疱壊死の有無を組み合わせた分類に分けられる1）3）9）。核グレード分類は2段階（High grade, Non―high grade）のものと3段階のものがある。3段階の核グレード分類の例としては，古い順に，Black Modified Nuclear Grade分類（1980年）10），Holland分類（1994年）11），DCISの亜分類に関するコンセンサス会議で提唱された分類（コンセンサス分類，1997年）7），日本乳癌学会の「非浸潤癌の組織学的ならびに生物学的特性に関する研究班」が提唱した分類（日本乳癌学会分類，2000年）9），2012年のWHO classification of Tumours of the Breastに記載されている分類（WHO分類）12）などがある。表1に，コンセンサス分類，日本乳癌学会分類，WHO分類の詳細を示す。いずれも類似した内容であるが，評価項目や核の大きさの定義などが異なる。したがって，現在のところ，DCISの核グレード分類にはさまざまな評価方法があり，標準化されていない1）。
面疱壊死は乳管内癌巣の中心部が変性し壊死に陥ったものである7）9）。周囲に癌細胞の痕跡（ゴースト細胞）や核破砕物を確認し，分泌物を面疱壊死と誤認しないよう注意が必要である。乳管内癌巣の中心部に存在しない壊死は，面疱壊死に含まれない。面疱壊死の定義を正確に理解していない場合，病理医間で面疱壊死の評価が異なる可能性がある6）8）。
核グレード評価の観察者間の一致率については少数の報告がある13）14）。評価方法，評価した病理医の数，検討症例数，検討方法に相違はあるが，全病理医の診断が一致した症例の割合はいずれの研究でも約3割で，診断再現性の指標であるκ統計量は0.46～0.67であった。診断一致率は十分に高いとはいえず，DCISの核グレードを治療方針決定の指標とする場合には，このことも考慮する必要がある。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Carcinoma，Intraductal，Noninfiltrating”，“Culture Techniques”，“nuclear grade”，“comedo”，“van nuys prognostic index”のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし，364件がヒットした。ハンドサーチによる検索も追加した。
参考文献
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