ステートメント
・TILが一部の乳癌の予後予測因子であることはほぼ確実である。TILが治療効果予測因子であることについては科学的根拠が十分でない。
・TILの前向きな臨床試験への導入のためには，評価方法の標準化が必要である。
背 景
腫瘍組織浸潤リンパ球（tumor―infilatrating lymphocytes；TIL）は，リンパ球が腫瘍の周りに浸潤，集簇している病態である。近年，TILが化学療法や新しい免疫治療の効果予測因子となる可能性があるとして注目されている。乳癌においては，対象検体や評価方法の不均一性が認められるものの，さまざまな研究結果がTILと特定の乳癌の予後との相関を報告している。
解 説
１）Lymphocyte―predominant breast cancer（LPBC）の定義
乳癌は従来免疫原性が低いと考えられていたが，高度のリンパ球，形質細胞浸潤を伴う髄様癌や髄様癌形質を有する浸潤癌が存在し，それらが予後良好であることが知られていた。髄様癌のように，間質に浸潤するTILの占有面積が50％あるいは60％を超える高度のTILを伴う乳癌はlymphocyte―predominant breast cancer（LPBC）と呼ばれる。乳癌のTILに関する15研究13,914例のシステマティック・レビューでは，全対象に占めるLPBC症例の頻度は中央値で11％であった1）。乳癌サブタイプ別のLPBC症例の頻度は，中央値でトリプルネガティブ乳癌20％，HER2陽性乳癌16％，ホルモン受容体陽性かつHER2陰性乳癌6％であった。
２）TILの臨床的意義
TIL評価の乳癌診療における意義に関する検討では，BIG 02―98試験の解析で術後化学療法を受けた腋窩リンパ節転移陽性乳癌2,009例において，LPBCはトリプルネガティブ乳癌においてのみ独立した予後の予測因子であった2）。ECOG 2197試験，ECOG 1199試験におけるトリプルネガティブ乳癌を対象とした検証では，トリプルネガティブ乳癌はTILの間質専有面積比率（TIL score）が10％増すごとに予後は良好となり，無病生存率で14％，無遠隔転移期間で18％，全生存率で19％のリスク低下を認めた3）。以上の結果から，TILは化学療法を受けたトリプルネガティブ乳癌の予後因子であることが明らかとなった。HER2陽性乳癌におけるTILの臨床的意義に関しては，FinHER試験で登録されたHER2陽性乳癌209例での解析では，TIL scoreが高いほどトラスツズマブに対する反応性は高く，予後良好であった4）。一方，NCCTG N9831試験では，LPBCはトラスツズマブではなく，化学療法の反応性を予測する因子であったと報告している5）。HER2陽性転移再発乳癌症例の一次治療として，トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋ドセタキセルが標準治療として位置付けられた第Ⅲ相試験（CLEOPATRA study）の検討では，TIL高値は多変量解析で生存期間の延長に関係していた。TILが20％未満の症例と20％以上の症例を比較した場合，20％未満の症例のほうが，有意差をもって生存期間が短かったが，ペルツズマブの効果予測因子や無増悪生存率の予測因子ではなかった6）。HER2陽性乳癌におけるTILの臨床的意義は現在のところ定まっておらず，今後の検討課題である。また，ER陽性乳癌に関しては，予後因子としての有用性を示した報告は現段階ではない。
術前化学療法におけるpCR率とTILとの関連解析では，TILは他の臨床病理学的因子や化学療法レジメンとは独立したpCRの予測因子であることが報告されている7）。HER2陽性ならびにトリプルネガティブ乳癌を対象に従来の術前化学療法にカルボプラチンの上乗せ治療効果とTILの関与を検討したGeparSixto試験では，HER2陽性乳癌ではLPBCは有意なpCR予測因子であったが，トリプルネガティブ乳癌では非LPBCとの差を認めなかった8）。TILが術前化学療法の効果予測因子となり得る可能性も示されつつある。
３）TILの評価方法
TILの臨床的意義が明らかにされつつあるが，最近までTILの評価方法は標準化されていなかった9）。各研究では，手術検体，針生検検体，組織マイクロアレイと異なるものを対象としており，またそれら検体内でどの部位を評価するか〔腫瘍内のTILか間質のTILか，最もTILの浸潤比率が高い部位（hot spot）か平均的部位を判定するか〕も異なっていた。またHE染色標本のみでの判定以外にも，免疫組織化学法（CD3，CD4，CD8，CD45，FOXP3など）や遺伝子発現解析を用い，TILに亜分類を加えた判定方法に基づく研究も存在する。TILを評価する方法の標準化が臨床試験だけでなく，研究における前提条件としても必要であった。
TILの評価方法に関しては，TILの研究者が中心となって組織されたInternational TILs Working Group（後に名称が変わりInternational immune―oncology biomarker working group）によって標準化が進められている9）。発表当初，TILの評価は浸潤癌の手術標本および術前化学療法例では治療前の針生検材料を対象とし，測定部位や比率の算出方法等を規定するものであった。その後，非浸潤癌や転移巣での評価方法が提示されている10）。
今後は，提唱されたTIL評価方法の再現性や予後因子，治療効果予測因子としての有用性に関して検証が必要である。Working Groupの判定方法の再現性に関しては良好な診断一致率が報告されているが11）12），現段階で他の判定法を排除するものではない9）。日本乳癌学会の研究班は，TILの評価方法に関して検討を行っており，再現性の検証結果や評価のための独自のTILアトラスが公表される予定である。International TILs Working Group／International immune―oncology biomarker working groupが提唱した判定法9）10）に基づき乳癌のTILの評価を行ってもよいが，判定方法自体が試行段階であることを認識する必要がある。
4) 免疫チェックポイント阻害剤使用時のPD-L1検査
PD-L1（programmed cell death – ligand 1）陽性を示す化学療法未施行の切除不能あるいは転移トリプルネガティブ乳癌に対して、PD-L1阻害薬であるアテゾリズマブが承認された（薬物療法CQ3）。PD-L1の評価は、抗PD-L1抗体（クローンSP142）を用いた免疫組織化学法（IHC法）により行われ、腫瘍領域の浸潤免疫細胞のうち、PD-L１陽性細胞の割合が１％以上を陽性として判定される13)。腫瘍浸潤免疫細胞は、腫瘍内の間質および腫瘍に隣接する腫瘍周囲間質に存在する免疫細胞であり、リンパ球、マクロファージ、樹状細胞、顆粒球を含む。判定基準に則った適切な評価が求められる。なお、PD-1阻害薬であるペムブロリズマブ（適応外）のトリプルネガティブ乳癌に対するランダム化プラセボ対照第Ⅲ相試験（KEYNOTE-355試験）の結果が公表された（薬物療法CQ3）。本試験におけるPD-L1陽性の定義は、22C3抗体を用いたcombined positive score (CPS)による評価で行われている。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Breast Neoplasms”，“Lymphocytes，Tumor―Infiltrating”のキーワードで検索した。検索期間は2016年11月までとし，269件がヒットした。ハンドサーチでの検索も追加した。PD-L1 (SP142検査、22C3検査) に関して、補足・追記した。
参考文献
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2）Loi S, Sirtaine N, Piette F, Salgado R, Viale G, Van Eenoo F, et al. Prognostic and predictive value of tumor―infiltrating lymphocytes in a phase Ⅲ randomized adjuvant breast cancer trial in node―positive breast cancer comparing the addition of docetaxel to doxorubicin with doxorubicin―based chemotherapy：BIG 02―98. J Clin Oncol. 2013；31（7）：860―7. ［PMID：23341518］
3）Adams S, Gray RJ, Demaria S, Goldstein L, Perez EA, Shulman LN, et al. Prognostic value of tumor―infiltrating lymphocytes in triple―negative breast cancers from two phase Ⅲ randomized adjuvant breast cancer trials：ECOG 2197 and ECOG 1199. J Clin Oncol. 2014；32（27）：2959―66. ［PMID：25071121］
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5）Perez EA, Ballman KV, Tenner KS, Thompson EA, Badve SS, Bailey H, et al. Association of stromal tumor―infiltrating lymphocytes with recurrence―free survival in the N9831 adjuvant trial in patients with early―stage HER2―positive breast cancer. JAMA Oncol. 2016；2（1）：56―64. ［PMID：26469139］
6）Luen SJ, Salgado R, Fox S, Savas P, Eng―Wong J, Clark E, et al. Tumour―infiltrating lymphocytes in advanced HER2―positive breast cancer treated with pertuzumab or placebo in addition to trastuzumab and docetaxel：a retrospective analysis of the CLEOPATRA study. Lancet Oncol. 2017；18（1）：52―62. ［PMID：27964843］
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13) Schmid P, Adams S, Rugo HS et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2018; 379: 2108-2121.
