ステートメント
・実臨床では，内胸リンパ節領域のセンチネルリンパ節生検を勧める根拠は不十分である。
背 景
拡大乳房切除術を施行した場合，内胸リンパ節転移が18～33％にみられるが，1970年代後半から1980年代にかけて行われた拡大乳房切除術と乳房全切除術を比較するランダム化比較試験の結果，拡大乳房切除術は生存率の向上のみならず局所再発率の改善にも寄与しないことが確認され，現在では内胸リンパ節郭清を日常臨床において行うことはない。しかし，内胸リンパ節転移陽性かつ腋窩リンパ節転移陰性の場合，その予後は腋窩リンパ節転移陽性乳癌の場合と同等であるが，内胸および腋窩リンパ節ともに転移を認めた場合の予後は著しく不良である。センチネルリンパ節生検の時代になり，内胸リンパ節の転移状態を知ることは以前より容易になり，臨床上有用な情報をもたらす可能性がある。内胸センチネルリンパ節生検の意義について検証した。
解 説
ほとんどの報告ではラジオアイソトープ（RI）と色素の併用法を用いており，投与部位は傍腫瘍または腫瘍内注入である1）～12）。術前のリンフォシンチグラフィによる内胸センチネルリンパ節の描出率は5.4～28.7％であるが，実際の摘出率も5.0～25.8％と幅がある。内側腫瘤のほうが有意に内胸領域へのリンパ流が確認されたとの報告が多い4）11）。Kooらは，術前リンフォシンチグラフィを施行し，腋窩リンパ節のみ描出された393例と内胸リンパ節が描出された77例の予後を比較し，観察期間中央値119カ月で，両群間に無再発生存率，全生存率に有意差を認めなかったと報告している13）。
内胸センチネルリンパ節生検を行った場合，転移を認める割合は11.1～23.5％と報告されている。内胸センチネルリンパ節転移によりステージングが変更された症例は内胸センチネルリンパ節転移陽性乳癌の13～33％であり，その結果，放射線療法を含む術後治療が変更となり，予後が改善される可能性がある。Madsenらは内胸センチネルリンパ節生検が成功した611例中，転移のあった130例（21.0％，全患者の3.5％）の予後を内胸リンパ節陰性患者3,555例と比較検討している12）。内胸リンパ節転移の存在は，腋窩リンパ節転移陽性と有意に関連しており，多変量解析では内胸リンパ節転移は全生存率に影響していなかったが，内胸リンパ節転移単独陽性は腋窩リンパ節転移陰性に比較して予後不良因子（HR 2.68）であった。しかしその割合は全体の1％であり，他の報告でも内胸センチネルリンパ節単独転移は生検を行った症例の2～13％に過ぎない。合併症としては気胸と出血が報告されているが，その頻度は0.4～1.2％であり重篤なものはない。
以上から，内胸センチネルリンパ節の情報によりステージングおよび術後療法が変更され，予後が改善される可能性はあるが，いまだデータが不十分である。さらに最もその恩恵を受けるはずである腋窩リンパ節転移を伴わない内胸センチネルリンパ節転移陽性乳癌の割合が少ないことからも，現時点で推奨する段階ではないと思われる。さらなる研究の蓄積が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2015年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Breast Neoplasms”，“Sentinel Lymph Node Biopsy”，“internal―mammary”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月から2016年11月までとし，25件がヒットした。このうち，内胸センチネルリンパ節摘出症例数の多いものを原則として選択した。
参考文献
1）Tanis PJ, Nieweg OE, Valdes Olmos RA, Peterse JL, Rutgers EJ, Hoefnagel CA, et al. Impact of non―axillary sentinel node biopsy on staging and treatment of breast cancer patients. Br J Cancer. 2002；87（7）：705―10. ［PMID：12232750］
2）Leidenius MH, Krogerus LA, Toivonen TS, Leppänen EA, von Smitten KA. The clinical value of parasternal sentinel node biopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol. 2006；13（3）：321―6. ［PMID：16485152］
3）Madsen E, Gobardhan P, Bongers V, Albregts M, Burgmans J, De Hooge P, et al. The impact on post―surgical treatment of sentinel lymph node biopsy of internal mammary lymph nodes in patients with breast cancer. Ann Surg Oncol. 2007；14（4）：1486―92. ［PMID：17253106］
4）Coombs NJ, Boyages J, French JR, Ung OA. Internal mammary sentinel nodes：ignore, irradiate or operate? Eur J Cancer. 2009；45（5）：789―94. ［PMID：19121579］
5）Bourre JC, Payan R, Collomb D, Gallazzini―Crepin C, Calizzano A, Desruet MD, et al. Can the sentinel lymph node technique affect decisions to offer internal mammary chain irradiation? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009；36（5）：758―64. ［PMID：19142635］
6）Heuts EM, van der Ent FW, von Meyenfeldt MF, Voogd AC. Internal mammary lymph drainage and sentinel node biopsy in breast cancer― A study on 1008 patients. Eur J Surg Oncol. 2009；35（3）：252―7. ［PMID：18684584］
7）Postma EL, van Wieringen S, Hobbelink MG, Verkooijen HM, van den Bongard HJ, Borel Rinkes IH, et al. Sentinel lymph node biopsy of the internal mammary chain in breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012；134（2）：735―41. ［PMID：22678155］
8）Maráz R, Boross G, Pap―Szekeres J, Rajtár M, Ambrózay E, Cserni G. Internal mammary sentinel node biopsy in breast cancer. Is it indicated? Pathol Oncol Res. 2014；20（1）：169―77. ［PMID：23934505］
9）Gnerlich JL, Barreto―Andrade JC, Czechura T, John JR, Turk MA, Kennedy TJ, et al. Accurate staging with internal mammary chain sentinel node biopsy for breast cancer. Ann Surg Oncol. 2014；21（2）：368―74. ［PMID：24046119］
10）Caudle AS, Yi M, Hoffman KE, Mittendorf EA, Babiera GV, Hwang RF, et al. Impact of identification of internal mammary sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients. Ann Surg Oncol. 2014；21（1）：60―5. ［PMID：24046126］
11）Hindie E, Groheux D, Hennequin C, Zanotti―Fregonara P, Vercellino L, Berenger N, et al. Lymphoscintigraphy can select breast cancer patients for internal mammary chain radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012；83（4）：1081―8. ［PMID：22172908］
12）Madsen EV, Aalders KC, van der Heiden―van der Loo M, Gobardhan PD, van Oort PM, van der Ent FW, et al. Prognostic significance of tumor―positive internal mammary sentinel lymph nodes in breast cancer：a multicenter cohort study. Ann Surg Oncol. 2015；22（13）：4254―62. ［PMID：25808100］
13）Koo MY, Lee SK, Bae SY, Choi MY, Cho DH, Kim S, et al. Long―term outcome of internal mammary lymph node detected by lymphoscintigraphy in early breast cancer. J Breast Cancer. 2012；15（1）：98―104. ［PMID：22493635］
