ステートメント
・ER陽性・HER2陰性乳癌において，Ki67は予後予測に有用であるが，薬物療法の治療効果予測には有用であるとはいえないため，Ki67の結果単独で治療方針を決定すべきではない。
・Ki67の評価方法はいまだ標準化されていない。
背 景
Ki67はG0期以外の細胞周期において，核に発現し，細胞増殖能を示すとされ，現在はIHC法で検索されている。近年，ザンクトガレンコンセンサス会議で取り上げられ，ER陽性乳癌のサブタイプ分類の指標にKi67が採用されるなど，注目されているバイオマーカーである。
解 説
１）予 後
術後薬物療法を受けていないpT1pN0の患者群（n＝346）において，Ki67は独立した予後因子であったとする報告がある〔DFS；HR 3.7（95％CI 1.8-7.9，p＝0.001）〕1）。また，術後薬物療法として化学療法は施行せず，タモキシフェン（一部はアロマターゼ阻害薬へ変更）を投与されたER陽性・HER2陰性のハイリスク閉経期／閉経後の患者群238人の解析で，Ki67高値（14％以上）は独立した予後不良因子であった〔DFS；HR 2.06（95％CI 1.28-3.32，p＝0.003），OS；HR 1.74（95％CI 1.13-2.60，p＝0.01）〕2）。
43の研究，15,790人を対象としたメタアナリシスでは，多変量解析において，HRの要約推定量は，出版バイアスを補正した後もOSで1.42（95％CI 1.14―1.77），DFSで1.76（95％CI 1.56―1.98）と算出された3）。
1,331例の乳癌患者の解析を行ったわが国の研究では，ER陽性・HER2陰性の患者群（n＝971）においてKi67は予後因子であったが，それ以外のサブグループではその意義は認められなかった4）。
以上のように，数多くの研究でKi67と予後との関係が示されており，Ki67が予後因子であることはほぼ確実である（乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版，薬物CQ12参照）。特にER陽性・HER2陰性乳癌において，Ki67低値例（luminal A―like）は良好な予後が期待されるため，術後治療は内分泌療法が中心となる。一方，Ki67高値の場合（luminal B-like）は予後不良と予測されるため，内分泌療法に加えて化学療法を行うか検討が必要である（病理：総説1参照）5）。
２）治療効果予測
（1）術後薬物療法
リンパ節転移陰性の乳癌患者に対する術後薬物療法として，内分泌療法単独と化学内分泌療法とのランダム化比較試験であるIBCSG Trial Ⅷ（閉経前），Ⅸ（閉経後）に参加した2,732人中1,924人を対象とした解析では，すべての治療群において高いKi67（カットオフ値19％）はDFSの悪化につながっていた〔閉経前；HR 1.66（95％CI 1.20-2.29，p＝0.002），閉経後；HR 1.60（95％CI 1.26-2.03，p＜0.001）〕が，術後薬物療法として内分泌療法に化学療法を加えるべき利点をKi67で予測することはできなかった6）。
リンパ節転移陽性乳癌患者を対象とした4つのランダム化比較試験（PACS 01，BCIRG 001，WSG-AGO，BIG 02-98）のプール解析では，タキサンが投与されたER陽性かつKi67高値の患者群でDFSが改善しており，ER陽性乳癌ではKi67がタキサンの効果予測因子である可能性がある〔HR 0.74（95％CI 0.64-0.86，interaction test p＝0.01）〕7）。
閉経前ホルモン受容体陽性乳癌に対する術後内分泌療法（タモキシフェン±卵巣機能抑制，エキセメスタン＋卵巣機能抑制）のランダム化比較試験（TEXT and SOFT試験）の解析において，Ki67は治療内容決定のマーカーとはならないとされた8）。
以上より，リンパ節転移陽性のER陽性乳癌において，Ki67はタキサンの効果予測因子である可能性があるが，術後薬物療法の治療効果予測因子としてのKi67のエビデンスは十分ではない。
（2）術前薬物療法
術前化学療法に関して，遠隔転移のない浸潤性乳癌552例を対象とした研究では，Ki67は病理学的完全奏効（pCR）の独立した予測因子であった〔OR 3.5（95％CI 1.4-10.1，p＝0.01）〕が，その意義はサブタイプ分類により異なっていた。また，同研究ではKi67は独立した予後因子でもあった〔OS；HR 8.1（95％CI 3.3-20.4，p＜0.0001）〕9）。一方，手術可能な原発性乳癌（n＝250）に対して，dose―denseのドキソルビシン＋ドセタキセル±タモキシフェンで術前化学療法を施行した場合のpCRと臨床病理学的因子の関連を検討した研究では，Ki67はpCRの予測因子ではなかった10）。
Jonesらは術前化学療法を受けた手術可能もしくは局所進行乳癌患者175人について，治療前のKi67は単変量解析においてpCRの予測因子であったが，多変量解析ではその意義を失ったと述べている。さらに，治療前のKi67は独立した予後因子ではなかった11）。
また，術前化学療法後の残存腫瘍のKi67が予後因子であるという報告も散見される12）。
したがって，現時点では，Ki67の術前化学療法の効果予測因子としての意義は，研究によりさまざまで，一定の見解が得られていない（乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版，薬物CQ12参照）。また，すべての乳癌においてpCRが予後の改善と関連するわけではないため，pCRを予測することの臨床的意義が不明であることにも注意が必要である。術前内分泌療法については，診断時，治療開始後2～4週，手術時（8週以降）のそれぞれの時点のKi67の値や，その変化が予後や治療に対する反応性と関連すると考えられ，治療方針決定におけるKi67検索の有用性が検討されている13）。
３）評価方法など
Ki67の評価方法はいまだ標準化されていない。International Ki67 in Breast Cancer Working Groupは，IHC法によるKi67の検索結果は対象検体の固定状態の影響を受けやすく，固定方法についてはASCO／CAPのホルモン受容体やHER2検査のガイドラインに準拠すべきとしている。Ki67評価の標準化へ向けて，同グループは一次抗体としてMIB-1を提示し，マイクロウェーブによる抗原賦活化が必要であるとしている。評価方法としては，評価細胞数に対する陽性細胞数の割合をパーセンテージで表すラベリングインデックス（labeling index；LI）を用いることを推奨している。評価する癌細胞の数は，少なくとも500～1,000個，癌細胞の核が染色されていれば陽性と判定され，染色強度は問わない。予後予測の目的で評価する場合には，評価部位は浸潤巣の辺縁部とするべきであるとしている。また，明らかなホットスポットが認められる場合には，それらを含めて評価すべきであると述べている13）。
Ki67 LIの分布はサブタイプによって異なる。Ki67 LIの高低を判断するカットオフ値は，評価方法が一定していない現時点では設定が困難であるが，ER陽性・HER2陰性乳癌では，多くの研究結果から，10～30％の間にカットオフ値が存在すると考えられる。しかし，カットオフ値前後の鑑別が妥当であるかの判断は難しい。さらに，この範囲は病理医間の判定の一致率や再現性が低いと考えられるため14），Ki67 LIが10～30％の場合には，術後治療の判定材料に用いるべきではない。Ki67 LIが10％未満の場合はluminal A―like，30％以上の場合はluminal B―likeと判断して差し支えないと考えられる。また，十分なデータを所有している施設であれば，その解析を行うことで自施設内での設定・運用は可能であろう。
自動画像解析装置による測定が有用であるとの報告もあり15），再現性の担保や病理医の負担軽減の観点からも，今後の発展が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで“Breast Neoplasms”，“Neoplasm Invasiveness”，“Ki―67 Antigen”，“Biomarkers，Tumor”，“Prognosis”のキーワードで検索した。検索期間は2014年1月～2016年11月までとし，235件がヒットした。ハンドサーチによる検索も追加した。
参考文献
1）Synnestvedt M, Borgen E, Russnes HG, Kumar NT, Schlichting E, Giercksky KE, et al. Combined analysis of vascular invasion, grade, HER2 and Ki67 expression identifies early breast cancer patients with questionable benefit of systemic adjuvant therapy. Acta Oncol. 2013；52（1）：91―101. ［PMID：22934555］
2）Bjerre C, Knoop A, Bjerre K, Larsen MS, Henriksen KL, Lyng MB, et al. Association of tissue inhibitor of metalloproteinases―1 and Ki67 in estrogen receptor positive breast cancer. Acta Oncol. 2013；52（1）：82―90. ［PMID：23205744］
3）Stuart―Harris R, Caldas C, Pinder SE, Pharoah P. Proliferation markers and survival in early breast cancer：a systematic review and meta―analysis of 85 studies in 32,825 patients. Breast. 2008；17（4）：323―34. ［PMID：18455396］
4）Niikura N, Masuda S, Kumaki N, Xiaoyan T, Terada M, Terao M, et al. Prognostic significance of the Ki67 scoring categories in breast cancer subgroups. Clin Breast Cancer. 2014；14（5）：323―9. e3. ［PMID：24492237］
5）Coates AS, Winer EP, Goldhirsch A, Gelber RD, Gnant M, Piccart―Gebhart M, et al. Tailoring therapies――improving the management of early breast cancer：St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2015. Ann Oncol. 2015；26（8）：1533―46. ［PMID：25939896］
6）Viale G, Regan MM, Mastropasqua MG, Maffini F, Maiorano E, Colleoni M, et al；International Breast Cancer Study Group. Predictive value of tumor Ki―67 expression in two randomized trials of adjuvant chemoendocrine therapy for node―negative breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2008；100（3）：207―12. ［PMID：18230798］
7）Sonnenblick A, Francis PA, Azim HA Jr, de Azambuja E, Nordenskjöld B, Gutiérez J, et al. Final 10―year results of the Breast International Group 2―98 phase III trial and the role of Ki67 in predicting benefit of adjuvant docetaxel in patients with oestrogen receptor positive breast cancer. Eur J Cancer. 2015；51（12）：1481―9. ［PMID：26074397］
8）Regan MM, Pagani O, Francis PA, Fleming GF, Walley BA, Kammler R, et al；SOFT and TEXT Investigators and International Breast Cancer Study Group. Predictive value and clinical utility of centrally assessed ER, PgR, and Ki―67 to select adjuvant endocrine therapy for premenopausal women with hormone receptor―positive, HER2―negative early breast cancer：TEXT and SOFT trials. Breast Cancer Res Treat. 2015；154（2）：275―86. ［PMID：26493064］
9）Fasching PA, Heusinger K, Haeberle L, Niklos M, Hein A, Bayer CM, et al. Ki67, chemotherapy response, and prognosis in breast cancer patients receiving neoadjuvant treatment. BMC Cancer. 2011；11：486. ［PMID：22081974］
10）von Minckwitz G, Sinn HP, Raab G, Loibl S, Blohmer JU, Eidtmann H, et al；German Breast Group. Clinical response after two cycles compared to HER2, Ki―67, p53, and bcl―2 in independently predicting a pathological complete response after preoperative chemotherapy in patients with operable carcinoma of the breast. Breast Cancer Res. 2008；10（2）：R30. ［PMID：18380893］
11）Jones RL, Salter J, A’Hern R, Nerurkar A, Parton M, Reis―Filho JS, et al. Relationship between oestrogen receptor status and proliferation in predicting response and long―term outcome to neoadjuvant chemotherapy for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2010；119（2）：315―23. ［PMID：19247830］
12）Guarneri V, Piacentini F, Ficarra G, Frassoldati A, D’Amico R, Giovannelli S, et al. A prognostic model based on nodal status and Ki―67 predicts the risk of recurrence and death in breast cancer patients with residual disease after preoperative chemotherapy. Ann Oncol. 2009；20（7）：1193―8. ［PMID：19221152］
13）Dowsett M, Nielsen TO, A’Hern R, Bartlett J, Coombes RC, Cuzick J, et al；International Ki―67 in Breast Cancer Working Group. Assessment of Ki67 in breast cancer：recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer working group. J Natl Cancer Inst. 2011；103（22）：1656―64. ［PMID：21960707］
14）Varga Z, Diebold J, Dommann―Scherrer C, Frick H, Kaup D, Noske A, et al. How reliable is Ki―67 immunohistochemistry in grade 2 breast carcinomas? A QA study of the Swiss Working Group of Breast―and Gynecopathologists. PLoS One. 2012；7（5）：e37379. ［PMID：22662150］
15）Klauschen F, Wienert S, Schmitt WD, Loibl S, Gerber B, Blohmer JU, et al. Standardized Ki67 diagnostics using automated scoring――clinical validation in the GeparTrio breast cancer study. Clin Cancer Res. 2015；21（16）：3651―7. ［PMID：25501130］
