Q41   転移・再発の治療について教えてください

解説

局所領域再発のみで遠隔転移のない場合は，治癒を目指して治療します。乳房部分切除術で残した乳房に再発した局所再発（温存乳房内再発）の場合は，通常，乳房全切除術を行います。乳房全切除術後の胸の皮膚や，手術した乳房側の周囲のリンパ節に再発した場合は，切除できると判断されれば，がんの部分を切除し，以前に放射線療法を同じ場所に行っていなければ，追加で放射線療法を行うのが一般的です。手術後に薬物療法を行う場合もあります。切除が難しい場合には，まず，腫瘍の性質に応じた薬物療法を行い，切除可能になった場合は切除も検討します。放射線療法を行うこともあります 図1 。

遠隔転移は，乳房から離れた部分に乳がんが出てきたものですが，画像検査でみえている病巣以外のどこかにも，目にみえない（画像検査などでとらえることのできない）がん細胞が潜んでいると考えられます。現在の治療法では，これらの全身に潜んでいるすべてのがん細胞を根絶するのは難しいのが現状です。画像検査でみえている遠隔転移の病巣のみを手術で切除しても，画像検査ではみえないがん細胞はからだのどこかに潜んでおり，それらが増殖してくると考えられます。さらに，手術そのものは，からだに負担をかけますし，手術前後にしばらくは薬物療法を行うことができない場合があり，通常，遠隔転移に対して手術は行いません。ただし例外として，肺に病巣があるが，乳がんの転移か，肺に新しくできた肺がんかの区別がつかない場合など，診断のために肺の病巣を切除したり，肝臓の場合は病巣の生検を行うことがあります。また，薬がよく効いたときには，今後の症状の出現を防ぐことを目的に手術や放射線療法などを検討することがあります。

遠隔転移の治療は，からだ全体に効果があることが必要ですので，薬による治療が基本となります 図1 。乳がんに有効な薬にはさまざまなものがあり，効果をみながら治療を続けます。こうして，がんの進行を抑えたり症状を和らげたりすることでできるだけQOLを保ちながら，がんと共存することができます。糖尿病や高血圧といった慢性疾患と同じように，転移・再発がんの治療は，病気を抑えながら長く付き合うという戦略で進めます。再発の診断を受けた人の中には，このようなやり方で治療を続けながら，長い間元気に過ごされている方も多くいます。担当医とじっくり作戦を立ててください。

 図1  転移・再発治療の大まかな流れ

転移・再発乳がんの治療法は，①がん細胞の性質（ホルモン受容体の有無，HER2の状況），②患者さんのからだの状態（転移・再発の状況，症状，体調，閉経の状況，臓器機能が保持されているかどうか），③患者さんのご希望などを考慮に入れ，治療効果とQOL，治療によって得られる利益と不利益のバランスをよく考えて決めます。薬にはたくさんの種類があり，一つの治療法を行って効果があるうちはそれを続け，効果がなくなってきたら別の治療法に変更するというやり方で進めます。できるだけQOLが良い状態で長期の生存を目指していくことが目標です（☞Q42参照）。どの薬を先に使用するかは，がんの進行スピードなどによって順番が変わります。

CT，MRI，単純X線写真などの画像検査で確認された転移病巣の大きさを測定し，定期的に同じ画像検査を繰り返します。前回の病巣の大きさと比較することで薬剤や放射線の効果が判定できます。腫瘍マーカーは画像検査の補足として用いられます。

治療開始からおおむね2～6カ月ごと（3～4カ月ごとが多い）に同じ検査を繰り返し，同じ病巣を比較します。病巣が小さくなっていたり，変化がなければ同じ治療を続け，明らかに大きくなっていたり，新たな転移巣が出現した場合は，その治療を中止したり新たな治療に変更することが一般的です。画像検査による判定が最優先で，腫瘍マーカーの推移による病状の判定はあくまで画像検査の補足となります。

一方で，骨転移や胸膜転移，腹膜転移は，良くなっているか悪くなっているかの判断が難しい場合が多いです。この場合は，腫瘍マーカーの推移や患者さんの症状が改善しているか，などを参考とします。

PETあるいはPET-CTは，転移・再発病巣を写し出すには大変すぐれた検査機器ですが，治療効果の判定に有用かという点についてはまだはっきりしていません。治療効果の判定にPETを使用するかどうかは担当医とも相談してください。

療養中は乳がんや薬に関連したさまざまな症状が出ることがあります。これらの症状を和らげるための治療は「緩和ケア」や｢支持療法｣と呼ばれています。緩和ケアは，以前は「終末期に提供されるケア」とされた時期があったため，がんの治療ができなくなった人のための最後の医療・ケアと誤解されがちでした。現在は「がん治療の早期から並行して始めるケア」という考え方に変わり，緩和ケアチームという多職種の医療スタッフ（医師，看護師，薬剤師，ソーシャルワーカーなど）がかかわることによって，症状緩和を行うようになってきました（☞Q12参照）。また，治療薬の副作用，精神面のサポート，子どものケアなど，専門のスタッフが対応できる可能性がありますので，担当医や医療スタッフに相談してみましょう。