FRQ6   乳房専用PETは乳癌術前の広がり診断に有用か?

ステートメント

●乳房専用PETによる乳癌術前の広がり診断の有用性が示されつつある。

背 景

 既知の術前の広がり,対側病変の精査としては乳房MRIが推奨されている。主病変と副病変を含めた広がり診断では造影MRIは感度が高いが,偽陽性もみられる。また,閉所恐怖症や造影剤アレルギーその他,MRI施行が難しい場合も経験される。乳房専用PETは乳房局所の撮像に特化した装置で,検出器を乳房に近接させることで従来の全身用PETシステムよりも高い空間分解能と感度を実現した。マンモグラフィと同様に2つの面検出器で乳房を挟み込んで撮像するタイプ(PEM)と,検出器がリング状に配列され,腹臥位で撮影するリング型PET装置がある。乳房専用PETは乳癌術前の広がり診断にも用いられつつあるが,導入施設はまだ限られ,その有用性については議論もある。したがって,今回既存のエビデンスを吟味し術前診断における役割を評価する目的で文献検索を行った。なお,広がり診断という言葉にはいろいろな使われ方があり得るが,ここでは広がり診断を① 既知の癌の同定とサイズ評価,② 同側の追加(新規)病変同定,③ 対側の追加病変同定,の3つの要素を含むものと定義した。

 益のアウトカムとして正診率の向上(重要度7点),術後断端陽性率の低下(重要度4点)を挙げた。また,害のアウトカムとして偽陽性増加(重要度4点),費用(施設の導入経費)(重要度4点),被曝(重要度4点)を挙げた。

 システマティック・レビューとして取り上げた論文16本は,手術もしくは生検での病理診断を参照基準として病変同定の感度特異度を算出していた。追加病変についての感度特異度も3本で報告されていた。断端陽性率についてまで記載したものはなかった。また,費用,被ばくについて検討した文献はみられなかった。

解 説

 多くの乳房専用PETに関する論文は,全身用PETと比較しての検討が多いが,術前広がり診断としては造影MRIとの比較検討が望ましい。Schillingらは,PEMを用いた術前評価を造影MRIと比較したが,病変の検出率(感度)は浸潤癌では93%でMRIの95%に匹敵,非浸潤性乳管癌(DCIS)については90%で,MRIの83%より優れていた。病変サイズの比較では,PEM,MRIともに病理のサイズとの相関係数は0.61であったが,PEMのほうがサイズの大きな病変で過大評価傾向があった。同側乳房内の生検で確認が取れている67病変(悪性40,良性27病変)について,PEMの感度特異度は85%,74%であった。MRIの感度特異度が98%,48%であり,PEMはMRIに比較して感度で劣るも特異度で優れていた1)全体としてはPEMの術前広がり診断における診断能はMRIとほぼ同等といえ,偽陽性は問題とはなっていない。

 他の論文ではMRIではなく全身用PET,PETCTとの比較が主であるが,主病変の感度については既知の主病変の場合は79~95%と報告され1)~14),サイズの小さい病変で乳房専用PETの優位性がみられる10)13)~15)。同側・対側の追加病変についても乳房専用PETのほうが全身用PET・PET/CTより高い感度を示している(47~85%)5)10)

 乳房専用PETにおいてはむしろ偽陰性が問題となり得る。Sasadaらは,乳房専用PETでの偽陰性の原因として,病変位置が撮像範囲の外か辺縁部にある場合と,病変の集積が乏しい場合の2つをあげた8)。今までも前者の問題が指摘されてきた。病変位置に依存するため,装置側でも改善は重ねられつつあるが,撮像・評価に際して病変の位置を考慮しておく必要があろう。集積が乏しいことによる偽陰性はDCISや浸潤性小葉癌でも報告されている。DCISの中でも病理学的に悪性度の高いなタイプは90%の感度で検出されるとの報告はある16)ものの,検査で陰性であった場合の解釈には慎重を要する。

 被曝については,日本核医学会編の乳房専用PET診療ガイドラインに記載があり,全身PET検査と同時に行うことを想定すると,成人に185 MBqを投与したときの実効線量は3.5 mSv,トランスミッションスキャンによる被ばくは0.25 mSv程度,PET/CTにおける吸収補正用のCT撮影による被ばくは低線量撮影では1.4~3.5 mSvとされている(二次資料①)。通常の診断用CTは5~10 mSvでありそれよりは同等か少ない。

 乳房専用PETは,MRIよりも偽陽性が少なく,全身用PETに比較して主病変や同側追加病変の感度が高いことが報告されている。撮像範囲の辺縁・外に病変が位置する場合や,集積の乏しい病変が想定される場合には偽陰性の可能性があり結果の解釈には注意が必要であるが,術前の正診率向上に貢献することが期待される。当初CQとして検索を行ったが,術前検査としてのMRIとの比較検討は乏しかった。現在,装置の感度上昇と合わせ,被曝低減を目指してFDG減量への検討も行われていることから,今後の発展が期待され得る分野であり,FRQとして上記のステートメントを行うこととした。

検索キーワード

 PubMed,Cochrane Library,医中誌で,以下のキーワードを用いて文献検索を行った。「Breast Neoplasm」「(dedicated breast PET)OR(breast PET)OR(mammo PET)OR(positron emission mammography)」をキーワードとして2021年3月31日までの文献を検索した。重複を除いた446文献に対して一次スクリーニングを行い,46文献が残り,これらに対して二次スクリーニングを行い,16文献が残った。ファントムに関するものなど技術的なものは除外,10例未満のCase series,会議録,学会抄録は除外した。

参考にした二次資料
  1. 日本核医学会.乳房専用PET診療ガイドライン2019,2019年10月(修正2020年4月),http://jsnm.org/wp_jsnm/wp-content/uploads/2019/10/Breast_PET_Guideline2019_200424-1.pdf(アクセス日:2022/4/24)
参考文献

1)Schilling K, Narayanan D, Kalinyak JE, The J, Velasquez MV, Kahn S, et al. Positron emission mammography in breast cancer presurgical planning:comparisons with magnetic resonance imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38(1):23-36. [PMID:20871992]

2)Berg WA, Weinberg IN, Narayanan D, Lobrano ME, Ross E, Amodei L, et al;Positron Emission Mammography Working Group. High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression(“positron emission mammography”)is highly accurate in depicting primary breast cancer. Breast J. 2006;12(4):309-23. [PMID:16848840]

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