BQ1   術前造影乳房MRIで新たに検出される病変（MRI-detected lesion）に対する精査は必要か？

背　景

　国内では乳癌術前病変広がり診断目的には造影乳房MRI検査が広く普及しており，局所の術式決定に寄与することが多い。しかし，造影乳房MRIは乳癌に対する高い感度に比較して相対的に特異度が低く，MRI検出病変（MRI-detected lesion）の偽陽性率が高いことが指摘されている。このため，乳癌術前に造影乳房MRIを施行することで早期乳癌の乳房全切除術が増加する可能性が指摘されており，MRI検出病変の適切な評価とマネジメントが求められる。今回MRI-detected lesionの精査について広く論文を収集したが，わが国で広く普及している術前MRIに限定し，既報のデータをレビューしてBQとしてまとめた。

解　説

1）術前MRI検出病変の頻度・感度および偽陽性率
　今回レビューした論文全体では，MRI検出病変の診断基準やその後の組織採取方法が不明確もしくは一定しないコホート研究の集積であるが，術前MRIによるMRI検出病変は13.7～41.4％の症例に認められ^1）～12），既知の乳癌と同側の追加悪性病変は5.8～21.2％^{2）3）5）～10）13）14）}，MRIのみで検出可能な対側乳癌は0.4～4.9％^{2）3）5）～10）13）15）～20）}の症例で検出される。一方，MRI検出病変では44～64.6％の症例で偽陽性が生じ^{2）3）5）7）8）10）}，対側乳房に限定してMRI検出病変を検討した論文では，対側乳房病変の偽陽性は49～86.7％の症例で報告されている^{15）～20）}。以上より，術前MRIでは，同側および対側にマンモグラフィや超音波で指摘できない追加の乳癌が一定数検出されることは確実であるが，同時にMRI検出病変の偽陽性率は高いことがわかる。

2）術前MRI検出病変のマネジメント
　前述したようにMRI検出病変では偽陽性病変を生じるリスクが高く，2010年のランダム化比較試験（COMICE試験）をはじめとして，術前MRI施行により乳房全切除術が増加するという結果が報告されている^21）。このため術前MRI所見のみで術式を決定することは原則避けるべきで，悪性が疑われるMRI-detected lesionに対しては，対側病変や術式に影響がある同側病変については組織診断が望ましい。

　悪性が疑われるMRI検出病変に対する組織診断は，まず超音波検査で同定を試みる。この場合の超音波検査をMRI-targeted USもしくはsecond-look USと呼ぶ（以下MRI-targeted USと表記）。超音波検査は安価で患者負担が少なく，多くの施設で施行可能であるため第一選択となる。ただしMRIと超音波では検査体位が異なるため，MRIにおける造影病変を超音波で正確に同定することが困難な症例は少なくない。MRI検出病変の超音波での検出は超音波検査術者の技量に依存し，2014年のメタアナリシスでは検出率に施設間格差があることが報告されている^22）。またこのメタアナリシスでは，MRI-targeted USでは良性より悪性病変が検出されやすいが，非検出病変においても悪性病変が存在し，生検が不要であるとはいえないことが報告されている^22）。さらにMRI-targeted USによる組織検査は，MRI造影病変から採取されているという確証が得られないという問題点がある。この解決策として磁気位置ナビゲーションを用いた超音波fusion技術が開発されている。この技術では乳房MRI画像と超音波画像をリアルタイムに同期することが可能で，導入によりMRI-targeted USの検出率が向上するとの報告がある^23）。ただし本技術の施行には特殊な装置が必要であること，リンクさせるための仰臥位での造影MRIの再撮影が必要であるなどの問題がある。

　MRI-targeted USで病変を同定できない場合（MRI only detected lesion）は，MRIガイド下生検が考慮される。わが国では2018年の医科診療報酬点数の改定でMRIガイド下吸引術が保険収載となり，保険診療で施行可能となった。ただし，現時点では導入コストやMRI検査枠・時間確保等の問題点から，国内でMRIガイド下生検が施行可能な施設は限られている。今後導入施設は拡大していくものと考えられるが，現状では国内で術前MRIのMRI only detected lesionに対する組織検査としてのMRIガイド下生検は十分に普及しているとはいえない。

　以上より，術前MRIの悪性が疑われるMRI検出病変に対しては，対側病変や同側で術式に影響がある場合は組織検査を行うことが望ましく，その手段としてはMRI-targeted USが第一選択である。MRIガイド下生検など他にも施行可能な技術はあるが，現状ではMRI-targeted US以外の技術は国内では施行可能な施設が限定的である。またMRI検出病変に対する追加の組織診断は，手術時期の遅延や患者不安の増加といった不利益を生じる可能性も考慮に入れなければならない。このため，術前MRIにおけるMRI検出病変の診断は，まず乳房画像診断に精通した放射線診断専門医がBI-RADSに基づき適切に評価することが前提である。そのうえで追加生検の適応やその後の方針決定，特にMRI only detected lesionの取り扱いや術式については，患者の年齢や個人の乳癌リスク等の背景等も考慮し，各々の施設のキャンサーボード等で多職種集学的医療チームとして決定，患者に情報提供を行い，患者の価値観や要望も踏まえて個々のマネジメントを決定することが重要である。

検索キーワード

　PubMedで“breast”，“breast neoplasms”，“diagnostic imaging”，“diagnosis”，“magnetic resonance imaging”，“MRI”，“detected”のキーワードで検索した。医中誌，Cochrane Libraryも同様のキーワードで検索した。検索期間は2010年1月から2021年3月までとし，595件がヒットした。二次スクリーニングで20編の論文が抽出された。

参考にした二次資料

1. ACR BI-RADS^® Atlas 5th Edition. Reston, American College of Radiology, 2013.
2. 日本医学放射線学会編．画像診断ガイドライン2021年版．第3版，東京，金原出版，2021．
3. 日本乳癌学会編．乳癌診療ガイドライン2疫学・診断編2018年版．第4版，東京，金原出版，2018．
4. 日本乳癌学会編．検診カテゴリーと診断カテゴリーに基づく乳がん検診精検報告書作成マニュアル．東京，金原出版，2019．

参考文献

1）Lee SE, Lee JH, Han K, Kim EK, Kim MJ, Moon HJ, et al. BI-RADS category 3, 4, and 5 lesions identified at preoperative breast MRI in patients with breast cancer：implications for management. Eur Radiol. 2020；30（5）：2773-81.　［PMID：32006168］

2）Lim HI, Choi JH, Yang JH, Han BK, Lee JE, Lee SK, et al. Does pre-operative breast magnetic resonance imaging in addition to mammography and breast ultrasonography change the operative management of breast carcinoma? Breast Cancer Res Treat. 2010；119（1）：163-7.　［PMID：19760039］

3）Behrendt CE, Tumyan L, Gonser L, Shaw SL, Vora L, Paz IB, et al. Evaluation of expert criteria for preoperative magnetic resonance imaging of newly diagnosed breast cancer. Breast. 2014；23（4）：341-5.　［PMID：24530008］

4）Cheung JY, Moon JH. Follow-up design of unexpected enhancing lesions on preoperative MRI of breast cancer patients. Diagn Interv Radiol. 2015；21（1）：16-21.　［PMID：25430525］

5）Gutierrez RL, DeMartini WB, Silbergeld JJ, Eby PR, Peacock S, Javid SH, et al. High cancer yield and positive predictive value：outcomes at a center routinely using preoperative breast MRI for staging. AJR Am J Roentgenol. 2011；196（1）：W93-9.　［PMID：21178040］

6）Paudel N, Bethke KP, Wang LC, Strauss JB, Hayes JP, Donnelly ED. Impact of breast MRI in women eligible for breast conservation surgery and intra-operative radiation therapy. Surg Oncol. 2018；27（1）：95-9.　［PMID：29549911］

7）Fan XC, Nemoto T, Blatto K, Mangiafesto E, Sundberg J, Chen A, et al. Impact of presurgical breast magnetic resonance imaging（MRI）on surgical planning- a retrospective analysis from a private radiology group. Breast J. 2013；19（2）：134-41.　［PMID：23294216］

8）Gurdal SO, Ozcinar B, Kayahan M, Igci A, Tunaci M, Ozmen V, et al. Incremental value of magnetic resonance imaging for breast surgery planning. Surg Today. 2013；43（1）：55-61.　［PMID：22294425］

9）Lamb LR, Oseni TO, Lehman CD, Bahl M. Pre-operative MRI in patients with ductal carcinoma in situ：Is MRI useful for identifying additional disease? Eur J Radiol. 2020；129：109130.　［PMID：32634736］

10）Saha S, Freyvogel M, Johnston G, Lawrence L, Conlin C, Hicks R, et al. The prognostic value of additional malignant lesions detected by magnetic resonance imaging versus mammography. Am J Surg. 2015；209（2）：398-402.　［PMID：25682097］

11）Calvo-Plaza I, Ugidos L, Miró C, Quevedo P, Parras M, Márquez C, et al. Retrospective study assessing the role of MRI in the diagnostic procedures for early breast carcinoma：a correlation of new foci in the MRI with tumor pathological features. Clin Transl Oncol. 2013；15（3）：205-10.　［PMID：22872518］

12）Lee SH, Kim SM, Jang M, Yun BL, Kang E, Kim SW, et al. Role of second-look ultrasound examinations for MR-detected lesions in patients with breast cancer. Ultraschall Med. 2015；36（2）：140-8.　［PMID：25750138］

13）He H, Plaxco JS, Wei W, Huo L, Candelaria RP, Kuerer HM, et al. Incremental cancer detection using breast ultrasonography versus breast magnetic resonance imaging in the evaluation of newly diagnosed breast cancer patients. Br J Radiol. 2016；89（1065）：20160401.　［PMID：27384241］

14）Hill MV, Beeman JL, Jhala K, Holubar SD, Rosenkranz KM, Barth RJ Jr. Relationship of breast MRI to recurrence rates in patients undergoing breast-conservation treatment. Breast Cancer Res Treat. 2017；163（3）：615-22.　［PMID：28315967］

15）Kim TH, Kang DK, Jung YS, Kim KS, Yim H. Contralateral enhancing lesions on magnetic resonance imaging in patients with breast cancer：role of second-look sonography and imaging findings of synchronous contralateral cancer. J Ultrasound Med. 2012；31（6）：903-13.　［PMID：22644687］

16）DeMartini WB, Hanna L, Gatsonis C, Mahoney MC, Lehman CD. Evaluation of tissue sampling methods used for MRI-detected contralateral breast lesions in the American College of Radiology Imaging Network 6667 trial. AJR Am J Roentgenol. 2012；199（3）：W386-91.　［PMCID：PMC3703204］

17）Bernard JR Jr, Vallow LA, DePeri ER, McNeil RB, Feigel DG, Amar S, et al. In newly diagnosed breast cancer, screening MRI of the contralateral breast detects mammographically occult cancer, even in elderly women：the mayo clinic in Florida experience. Breast J. 2010；16（2）：118-26.　［PMID：20136645］

18）Mahoney MC, Gatsonis C, Hanna L, DeMartini WB, Lehman C. Positive predictive value of BI-RADS MR imaging. Radiology. 2012；264（1）：51-8.　［PMID：22589320］

19）Susnik B, Schneider L, Swenson KK, Krueger J, Braatz C, Lillemoe T, et al. Predictive value of breast magnetic resonance imaging in detecting mammographically occult contralateral breast cancer：Can we target women more likely to have contralateral breast cancer? J Surg Oncol. 2018；118（1）：221-7.　［PMID：30196538］

20）Kim JY, Cho N, Koo HR, Yi A, Kim WH, Lee SH, et al. Unilateral breast cancer：screening of contralateral breast by using preoperative MR imaging reduces incidence of metachronous cancer. Radiology. 2013；267（1）：57-66.　［PMID：23329656］

21）Turnbull L, Brown S, Harvey I, Olivier C, Drew P, Napp V, et al. Comparative effectiveness of MRI in breast cancer（COMICE）trial：a randomised controlled trial. Lancet. 2010；375（9714）：563-71.　［PMID：20159292］

22）Spick C, Baltzer PA. Diagnostic utility of second-look US for breast lesions identified at MR imaging：systematic review and meta-analysis. Radiology. 2014；273（2）：401-9.　［PMID：25119022］

23）Uematsu T, Takahashi K, Nishimura S, Watanabe J, Yamasaki S, Sugino T, et al. Real-time virtual sonography examination and biopsy for suspicious breast lesions identified on MRI alone. Eur Radiol. 2016；26（4）：1064-72.　［PMID：26135000］