FRQ4 乳癌の局所・領域リンパ節再発では，根治を目指した放射線療法が勧められるか？
背 景
局所・領域リンパ節再発は，乳房部分切除術後と乳房全切除術後の場合に分けられ，温存乳房内再発と乳房全切除術後の胸壁再発，両者における領域リンパ節再発が含まれる。初回治療から10年経過の間に，局所・領域リンパ節に再発する頻度は5～15％である1）2）。局所・領域リンパ節再発が限局していて根治を目指した治療が可能な場合は，一次治療に準じた治療方針が選択され，実施可能な治療法を組み合わせた集学的治療が行われる。
この病態に対する適切な治療方法を検討したランダム化比較試験は少ないので，後ろ向き研究を中心に論文検索を行い，二次資料を参考に研究精度が高いと思われる報告を検討した。
解 説
乳癌の初回治療から再発までの期間が短いほど予後不良で転移をきたしやすい3）4）。これらは分子生物学的サブタイプによる影響が考えられ，局所および領域再発の管理には，転移リスクに応じて全身治療を行うか否かを含め，全体的な管理を個別化することが重要である5）。再発部に対する放射線照射の既往がなければ，放射線療法が可能であり，その有害事象は少なく有効である6）7）。
温存乳房内再発については，乳房照射されている場合が多く，乳房全切除術が勧められる6）～8）（☞外科 総説4参照）。限られた症例で再度の乳房部分切除の適応が検討される（☞外科FRQ9参照）。再度の乳房部分切除術後の高線量率組織内照射を用いた乳房部分照射（PBI）による再照射の報告では，適応を注意深く限定すれば，5年局所制御率93％，5年無病生存率77％であり，Grade 3以上の晩期有害事象は17％と報告している9）。外部照射での乳房部分照射よる再照射の有効性を検証した第Ⅱ相試験NRG Oncology／RTOG 1014の急性有害事象は許容範囲と報告され10），5年乳房非切除率90％，5年局所制御率94.8％，5年無病生存率94.8％，Grade 3以上の晩期有害事象は7％と報告されている11）。一次治療で乳房照射されていても，乳房温存療法（再度の部分切除＋術後乳房照射）が乳房全切除術の代替療法になる可能性が示唆されている。一次治療で乳房照射されていない場合は，乳房温存療法（再度の部分切除＋術後乳房照射）が可能である6）～8）。適切な薬物療法を追加することで，再発後の生存期間が延長する12）（☞薬物FRQ18参照）。
乳房全切除術後の胸壁再発は，多様な病態を呈し，遠隔転移を伴うことが稀でない。乳房全切除術により長期間に無病であった後の限局性胸壁再発は，短期間に胸壁に多発する場合や広範囲な炎症性再発に比較して生命予後が長いので，積極的に救済療法を行うことが勧められる6）7）12）～15）。American College of Radiology Appropriateness CriteriaとBreast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncologyでは，論文検索とエキスパートオピニオンに基づいて，救済目的の放射線療法を推奨している6）7）。限局性胸壁再発に対しては，全摘出が可能であれば切除を検討し（☞外科FRQ11参照），同部に対して照射歴がなければ，45～50 Gyの放射線療法を行う。腫瘍床を中心に適切な範囲のブースト照射を10～20 Gy行うこともある。また，照射部位に領域リンパ節を含め，適切な薬物療法の併用が推奨される7）。救済療法は切除術，放射線療法，薬物療法の順に行われていることが多いが，現在は各治療法の順序について明確な指針が示されていない。病態が多様であることから，救済放射線療法による局所制御率は42～86％，および5年生存率は35～82％と報告されている12）～15）。乳房全切除術後に短期間に起こった切除不能な複数の胸壁再発や炎症性再発は，同時に遠隔転移を伴うことが稀でなく，最初に適切な薬物療法を行うが，照射歴がなければ放射線療法も選択肢の一つとなる6）7）。照射歴がある場合，ドイツのガイドラインでは，重度の放射線障害がなく，適切な期間（1年以上）が経過している場合は，必要に応じて再照射を検討可能であるとしている7）。累積線量については，100～110 Gy（分割線量2 Gy換算）以下であれば重度の晩期障害が12％以下で許容内としている7）14）16）。また，表在性病変であれば温熱療法併用を考慮可能である6）7）17）。
領域リンパ節の単独再発に関しては，十分な科学的根拠に基づいた治療法は確立されていない。腋窩リンパ節単独再発は，摘出が可能であればリンパ節切除術を行い（☞外科BQ4参照），放射線照射の既往がなければ術後照射も考慮する6）～8）。鎖骨上リンパ節・内胸リンパ節再発では，放射線療法と薬物療法が推奨される6）～8）18）（☞外科FRQ8参照）。再発形式や時期などによって定まった照射方法はなく，症例に応じて総合的に検討する。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Neoplasm Recurrence, Local”，“Thoracic Wall”，“Lymphatic Metastasis”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月～2021年3月とし，213件がヒットした。また，ハンドサーチにより，「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」参考文献に加え，他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。
参考文献
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