BQ5 乳房全切除術後に腋窩リンパ節転移4個以上の患者では，乳房全切除術後放射線療法（PMRT）が勧められるか？
背 景
腋窩リンパ節転移陽性例において，乳房全切除術後放射線療法（PMRT）は局所・領域リンパ節再発を約1／4～1／3に低下させ，生存率を改善させることが示されている。乳房全切除術後に腋窩リンパ節転移4個以上の患者において，PMRTを行うことの意義について概説する。
解 説
リンパ節転移陽性乳癌の乳房全切除術後に放射線療法を行うことにより，局所・領域リンパ節再発の減少と生存率を改善させることが，複数のランダム化比較試験（RCT）とメタアナリシスで示されている。
高リスク（腋窩リンパ節転移，原発腫瘍径5 cm超，皮膚または胸筋筋膜への浸潤のうち1つ以上の因子を有する症例）の閉経前乳癌1,708例を対象に，化学療法〔シクロホスファミド，メトトレキサート，フルオロウラシル（CMF療法）〕にPMRTを加えることの有用性を調べたRCT〔Danish Breast Cancer Cooperative Group（DBCG）82b試験〕で，PMRTは観察期間中央値114カ月で局所・領域リンパ節再発を32％から9％（p＜0.001）に減少させ，10年全生存率を36％から45％（p＝0.03）に改善した1）。高リスク閉経後乳癌1,480例を対象に，タモキシフェンによる内分泌療法にPMRTを加えることの有用性を調べたRCT（DBCG 82c試験）では，PMRTによって観察期間中央値114カ月で局所・領域リンパ節再発は35％から8％に減少し，10年全生存率は45％から54％（p＜0.001）に改善した2）。さらに，この2つのRCTを統合した解析では，8個以上の腋窩リンパ節が郭清され，4個以上のリンパ節転移が認められた600例において，PMRTは15年局所・領域リンパ節再発率を51％から10％〔リスク比（RR）0.17，95％CI 0.10-0.28，p＜0.001〕に減少させ，15年全生存率を12％から21％（RR 0.49，95％CI 0.31-0.76，p＝0.03）に改善させることが示された3）。閉経前乳癌318例を対象にCMF療法にPMRTを追加することの有用性をみたRCT（British Columbia試験）では，PMRTにより20年全生存率の改善が示された（37％ vs 47％, RR 0.73，95％CI 0.55-0.98，p＝0.03）4）。さらに，上記3つの試験を含む22のRCTについてEBCTCGが行ったメタアナリシスでも，腋窩リンパ節転移4個以上の1,772例において，PMRTは10年局所・領域リンパ節再発率を32.1％から13.0％（2p＜0.00001）に減少させ，20年乳癌死を80.0％から70.7％（RR 0.87，95％CI 0.77-0.99，2p＝0.04）に減少させることが示された5）。
海外の主要なガイドラインでも腋窩リンパ節転移4個以上の場合にPMRTを行うことが標準治療として勧められている6）～9）。以上から，腋窩リンパ節転移4個以上の患者において，PMRTは局所・領域リンパ節再発の低下と生存率の改善をもたらすと考えられ，乳癌の集学的治療の一つとしてPMRTを行うことが標準治療である。腋窩リンパ節転移1～3個の場合は放射線CQ5を参照。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の参考文献に加え，PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Combined Modality Therapy”，“Mastectomy”，“Lymphatic Metastasis”，“PMRT”のキーワードで検索した。Cochrane Library・医中誌でも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月～2021年3月とし，288件がヒットした。さらにハンドサーチや二次資料から重要と思われる文献を加え，9編を採用した。
参考文献
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2）Overgaard M, Jensen MB, Overgaard J, Hansen PS, Rose C, Andersson M, et al. Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen：Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial. Lancet. 1999；353（9165）：1641-8. ［PMID：10335782］
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6）Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming GF, Hardenbergh PH, Ho AY, et al. Postmastectomy radiotherapy：an American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology focused guideline update. Pract Radiat Oncol. 2016；6（6）：e219-e34. ［PMID：27659727］
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