CQ7   8Gy/1回照射は有痛性乳癌骨転移の疼痛緩和を目的とした場合,分割照射と同等の治療として勧められるか?

推奨

●8Gy/1回照射を行うことは強く推奨される。

推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:中,合意率:90%(43/48)


推奨におけるポイント
■8 Gy/1回照射では,重篤な有害事象を増すことなく,分割照射と同等の疼痛緩和効果が得られ,患者負担が小さい治療として推奨される。
■長期予後が期待できる症例への適応は,個別に慎重に検討する必要がある。

背 景・目 的

 米国の多施設共同研究Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)の結果などから,長らく有痛性骨転移への緩和照射は30 Gy/10回の分割照射が標準とされてきた1)。一方,ヨーロッパを中心に1980年代半ばから有痛性骨転移に対する8 Gy/1回の単回照射の有効性,安全性を調べる複数のランダム化比較試験が行われ,その有用性が示された。システマティック・レビューでも,有痛性骨転移に対する単回照射の有効性,安全性が示され2)~5),WHOのガイドラインでも有痛性骨転移に対して,単回照射を用いるように強く推奨されている6)。また,米国放射線腫瘍学会(ASTRO)のガイドラインでは,8 Gy/1回の単回照射は,有痛性骨転移への疼痛緩和効果に関しては分割照射と同等であり(ただし再照射割合は高い),特に予後が限られているような場合には,脊椎や他の重要な骨構造の有痛性骨転移にも8 Gy/1回の単回照射を行うのが賢明であろうとしている7)。8 Gy/1回照射には,患者の利便性,経済性に優れるという利点があるが,わが国の実地臨床では分割照射が多用され,その実施率は低い。

 これまでの主な臨床試験について,システマティック・レビューを行うことにより,有痛性骨転移に対する8 Gy/1回の単回照射の有効性,安全性について検討した。なお,乳癌の骨転移に絞ったランダム化比較試験は存在しないため,本CQでは多種の固形癌からの骨転移を対象とした臨床研究について検討した。

解 説

 わが国の実地臨床における8 Gy/1回照射の実施率はまだ高いとはいえない。これは,1回線量が大きい,総線量が小さいといった点への臨床医の漠然とした不安によるところも大きいと考えられる。本CQではシステマティック・レビューを行い,単回照射と分割照射の有効性,安全性について客観的に比較した。評価項目は,有痛性骨転移に対する緩和照射の重要なアウトカムと考えられる① 疼痛緩和割合,② 運動機能維持割合(脊髄圧迫発生割合で代替),③ 骨折発生割合,④ 再照射割合,⑤ Grade 2以上の急性期有害事象の発生割合の5つとした。なお,メタアナリシスでは,単回照射の有用性評価を行ったランダム化比較試験のうち,単回照射群,分割照射群とも100例以上の比較的大規模な臨床試験について報告した10編を採用した8)~17)。単回照射群の線量は,Gaze 19979)のみ10 Gy/1回で,ほかは8 Gy/1回であった。分割照射群の線量は,30 Gy/10回8)11)15)~17),20~25 Gy/4~6回9)10)12)~14)などであった。

 疼痛緩和割合に関しては,10編中7編8)~11)13)~15)で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと,疼痛緩和割合は単回照射群では56.8%(1,118/1,967例),分割照射群では57.2%(1,113/1,945例)で,有意差は認められなかった〔リスク比(RR)1.00,95%CI 0.95-1.05,p=0.97〕。

 運動機能維持割合の代替指標として採用した脊髄圧迫発生割合に関しては,10編中6編8)11)12)14)16)17)で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと,脊髄圧迫発生割合は単回照射群では2.8%(40/1,425例),分割照射群では2.0%(28/1,429例)で,有意差は認められなかった(RR 1.42,95%CI 0.88-2.29,p=0.15)。

 病的骨折発生割合に関しては,10編中6編8)10)11)12)16)17)で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと,病的骨折発生割合は単回照射群では3.7%(74/2,002例),分割照射群では3.2%(63/1,991例)で,有意差は認められなかった(RR 1.16,95%CI 0.65-2.07,p=0.62)。

 再照射割合に関しては,10編中8編8)10)11)13)~17)で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと,再照射割合は単回照射群では20.0%(400/2,002例),分割照射群では8.0%(160/1,991例)で,単回照射で有意に再照射割合が高かった(RR 2.36,95%CI 1.65-3.38,p<0.00001)。

 Grade 2以上の急性期有害事象に関しては,10編中3編9)11)15)で評価がなされていた。メタアナリシスを行うと,Grade 2以上の急性期有害事象の発生割合は単回照射群では13.9%(84/604例),分割照射群では20.0%(115/575例)で,単回照射の発生割合のほうが低い傾向がみられたが,有意差には至らなかった(RR 0.73,95%CI 0.54-1.00,p=0.05)。

 8 Gy/1回照射は再照射割合が多いものの,疼痛緩和割合,運動機能維持割合,病的骨折発生割合に関しては分割照射に劣らないと考えられ,Grade 2以上の有害事象も増加しないと考えられた。乳癌の骨転移のみに絞ったランダム化比較試験はなかったため非直接性が高く,エビデンスの強さは「中」とした。

 単回照射では,単純な照射法による10回の分割照射と比べて,患者の自己負担費用がやや少なく,治療期間が短いため通院や入院期間も短くなる。そのため患者の負担は軽くなる。

 8 Gyの単回照射には,急性期有害事象や経済的負担などの害を増すことなく,分割照射と同等の疼痛緩和が得られるという益があり,WHOでも有痛性骨転移の疼痛緩和に使用することを強く推奨している。そのため,基本的には有痛性骨転移に対し推奨される治療と考えられる。ただし,単回照射では再照射割合が高いという点には注意が必要である。オランダからの報告では52週間以上の生存例においても,疼痛緩和の持続期間は単回照射と分割照射で大差がなかった(中央値35週vs 42週)とされており18),単回照射で再照射割合が高いのは再照射を行いやすいためでもあると思われる。しかし,乳癌では長期予後が期待できる患者も多く,中長期の視点から脊髄圧迫などのリスクがあると予測される場合,単回照射の適応は慎重に検討すべきである。これらの益と害のバランスを考慮し,「8 Gy/1回照射は有痛性乳癌骨転移の疼痛緩和を目的とした場合,分割照射と同等の治療として強く推奨される」とした。

 本ガイドラインの推奨決定会議では,「近年,薬物療法の進歩によって長期生存する乳癌遠隔転移例が増えたため,8 Gy/1回照射で再照射割合が高いという点には注意が必要」という意見が出た。そのため,CQに「疼痛緩和を目的とした場合」という条件を付けたうえで「行うことを強く推奨する」となった。ガイドライン委員による投票では「行うことを弱く推奨する」という意見も5/48(10%)あった。

検索キーワード・参考にした二次資料

 PubMedで,“Bone Neoplasms/radiotherapy”,“Bone Neoplasms/secondary”,“Neoplasm Metastasis”,“Breast Neoplasms”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月~2021年3月とし,344件がヒットした。一次スクリーニングで6編の論文が抽出され,二次スクリーニングにて内容を検討した結果,最終的に6編の論文(システマティック・レビュー5編,ガイドライン1編)を採用した。これに加えて,「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の参考文献や他のガイドライン,二次資料などから重要と思われる文献を採用した。なお,「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」(検索期間1964~2016年)での文献検索後に新たな大規模なランダム化比較試験の報告はなかったため,CQ7における定量的・定性的システマティック・レビューは2018年版で用いたのと同じ10編の論文にて行った。

参考文献

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2)Chow R, Hoskin P, Schild SE, Raman S, Im J, Zhang D, et al. Single vs multiple fraction palliative radiation therapy for bone metastases:cumulative meta-analysis. Radiother Oncol. 2019;141:56-61. [PMID:31445837]

3)Rich SE, Chow R, Raman S, Liang Zeng K, Lutz S, Lam H, et al. Update of the systematic review of palliative radiation therapy fractionation for bone metastases. Radiother Oncol. 2018;126(3):547-57. [PMID:29397209]

4)Pin Y, Paix A, Le Fèvre C, Antoni D, Blondet C, Noël G. A systematic review of palliative bone radiotherapy based on pain relief and retreatment rates. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;123:132-7. [PMID:29482774]

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https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/279700/9789241550390-eng.pdf

7)Lutz S, Balboni T, Jones J, Lo S, Petit J, Rich SE, et al. Palliative radiation therapy for bone metastases:update of an ASTRO evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol. 2017;7(1):4-12. [PMID:27663933]

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