CQ13 心理社会的介入は乳癌患者に有用か？
背 景・目 的
乳癌患者は病期のあらゆる段階において，さまざまな心理社会的苦痛を受けることが報告されている。したがって，それらの苦痛を軽減する介入方法がさまざま試みられてきた。薬物療法は有力な手段の一つであるが，心理社会的なサポート介入も期待されている。こうした心理社会的介入の有用性について検証を行った。
解 説
乳癌患者に対する心理社会的介入においてはさまざまな介入方法やアウトカム指標が報告されているが，益のアウトカムとして生存期間（重要度9点），QOLの向上（重要度7点），抑うつの軽減（重要度6点），不安の軽減（重要度6点）のそれぞれを評価対象とし，介入内容に関しては，これまでにメタアナリシスの報告がある認知行動療法，支持-感情表出的グループ療法，マインドフルネス，ヨーガの4つを取り上げた。
生存期間をアウトカムとした介入内容として，2010年1月～2021年3月の系統立った文献検索により，認知行動療法と支持-感情表出的グループ療法の2種類が挙げられた。非転移乳癌患者を対象としたものは，既存のメタアナリシス（Cochrane review, 2015）1）が1件（2論文2）3））とメタアナリシス以後に報告されたランダム化比較試験1論文（2015）4）の計3論文，転移乳癌患者を対象としたものは，既存のメタアナリシス（Cochrane review，2013）5）1件（4論文6）～9））があり，計7論文についてメタアナリシスを行った。その結果，ハザード比（HR）は0.77（95％CI 0.43-1.40）であり，効果に異質性がみられ，また介入の有無による生存期間に有意な差はみられなかった（図1）。2016年以降に新たに報告された論文はなかった。
QOLの向上，抑うつの軽減，不安の軽減をアウトカムとした介入内容に関しては，2016年以降にメタアナリシスの報告がある認知行動療法，マインドフルネス，ヨーガの3つを取り上げた。なお，評価時期については，すべての論文で共通していた介入終了直後～終了1カ月後までの短期効果を評価したものとした。また，既存のメタアナリシスの論文は再検討し，論文からデータを確認できないもの，介入内容が異なると評価されるもの，ランダム化比較試験でないものについては，今回の分析対象から除外した。以下，それぞれのアウトカムごとに記載する。
1）心理社会的介入のQOL向上への有用性について
「認知行動療法」は，2件10）11）の既存のメタアナリシスからの9論文12）～20）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験2論文21）22）の計11論文について，「マインドフルネス」は，3件23）～25）の既存のメタアナリシスからの4論文26）～29）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験5論文30）～34）の計9論文について，「ヨーガ」は，2件35）36）の既存のメタアナリシスからの8論文37）～44）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験1論文45）の計9論文についてメタアナリシスを行った。その結果，介入群と対照群における標準化平均差（SMD）は「認知行動療法」0.34（95％CI 0.10-0.58）（図2），「マインドフルネス」0.43（95％CI 0.19-0.67）（図3），「ヨーガ」0.16（95％CI 0.01-0.32）（図4）であった。
以上，いずれの介入においてもQOL向上効果について一定の有用性は認められたものの，コンシールメントやアウトカム測定者の盲検化がされていない研究，またintention to treat（ITT）解析非実施の研究もあり，バイアスリスクにおいてはunclear（中）の評価であり，結果の非一貫性の点，評価指標がさまざまであること等から，エビデンスの質は高いとはいえないと評価した。有害事象に関して言及している報告はごくわずかであった。
2）心理社会的介入の抑うつ軽減への有用性について
「認知行動療法」は，2件10）11）の既存のメタアナリシスからの7論文13）～15）17）18）20）46）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験5論文21）22）47）～49）の計12論文について，「マインドフルネス」は，3件23）～25）の既存のメタアナリシスからの3論文27）29）50）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験6論文30）～33）51）52）の計9論文について，「ヨーガ」は，2件35）36）の既存のメタアナリシスからの8論文37）～39）42）53）～55）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験2論文45）56）の計10論文についてメタアナリシスを行った。その結果，介入群と対照群におけるSMDは「認知行動療法」－0.42（95％CI －0.67-－0.46）（図5），「マインドフルネス」－0.47（95％CI －0.73-－0.21）（図6），「ヨーガ」－0.07（95％CI －0.21-0.07）（図7）であった。
以上，「認知行動療法」と「マインドフルネス」による抑うつ軽減効果について一定の有用性は認められたものの，QOL評価の際と同様のバイアスリスクの存在や結果の非一貫性の点，評価指標がさまざまであること等から，エビデンスの質は高いとはいえないと評価した。有害事象に関して言及している報告はごくわずかであった。
3）心理社会的介入の不安軽減への有用性について
「認知行動療法」は，2件10）11）の既存のメタアナリシスからの6論文13）～15）18）20）46）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験4論文21）22）48）49）の計10論文について，「マインドフルネス」は，3件23）～25）の既存のメタアナリシスからの3論文9）27）57）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験5論文30）～33）52）の計8論文について，「ヨーガ」は，2件35）36）の既存のメタアナリシスからの7論文37）39）43）53）～55）58）と，メタアナリシスに含まれていないランダム化比較試験1論文51）の計8論文についてメタアナリシスを行った。その結果，介入群と対照群におけるSMDは「認知行動療法」－0.36（95％CI －0.54-－0.19）（図8），「マインドフルネス」－0.43（95％CI －0.73-－0.14）（図9），「ヨーガ」－0.47（95％CI －0.87-－0.07）（図10）であった。
以上，いずれの介入においても不安軽減効果について一定の有用性は認められたものの，QOL評価の際と同様のバイアスリスクの存在や結果の非一貫性の点，評価指標がさまざまであること等から，エビデンスの質は高いとはいえないと評価した。有害事象に関して言及している報告はごくわずかであった。
以上より，乳癌患者に対する心理社会的介入が生存期間の延長をもたらすという根拠は認められない。また，認知行動療法，マインドフルネス，ヨーガといった心理社会的介入はQOLの向上や抑うつ・不安の改善に対して一定の有用性を認めるものの，より精度の高い研究による効果的な介入法の開発が必要である。
心理社会的介入論文の限界は大きく分けて3つある。1つは，介入プログラムの信頼性・妥当性に関する問題であり，信頼性・妥当性に関する記述が不明確なものが多い。2つ目は評価指標の違いである。今回採用した報告において，同じ介入方法でもQOLで3～4種類，抑うつで4～6種類，不安で4～6種類の評価指標が用いられていた。3つ目は症例数設定根拠と解析手法，結果の多重性の扱いである。症例数の設定根拠に触れていない論文も多い。また，複数の評価指標を同時に用いる研究が多いが，主要評価項目の設定が明確でなく，どれかで有意差が出ればよしとする姿勢が多々見受けられる。
検索キーワード
PuMedで“Breast Neoplasms”，“Psychotherapy”，“Social Support”，“Mental Health”，“Psychosocial intervention”，“Clinical Trial”，“Cohort Studies”，“Meta-Analysis”，“Practice Guideline”，“Randomized Controlled Trial”，“Systematic”，“Comparative Study”，“Multicenter Study”，“English”，“Japanese”のキーワードで検索した。Cochrane Library，医中誌でも同等のキーワードで検索した。今回の検索期間は2010年1月から2021年3月までとした。検索を行った結果，PubMed 392編，Cochrane Library 752編，医中誌473編が抽出された。一次スクリーニングで134編の論文が抽出され，二次スクリーニングにて9編のメタアナリシス，およびメタアナリシスが報告されて以降に出版された，あるいはメタアナリシスで報告されていないランダム化比較試験15編を加えた24編を対象に定性的および定量的システマティック・レビューならびにメタアナリシスを実施した。
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