CQ10 喫煙は乳癌患者の予後と関連するか？
背 景・目 的
治療に加えて生命予後に寄与する因子を明らかにすることは重要である。特に日常生活の中にそのような因子があるかどうかは，患者にとっても大変関心が高い事項である。したがって，喫煙が予後に与える影響を明らかにすることの意義は大きい。
解 説
害のアウトカムとして乳癌再発リスク（重要度9点），乳癌死亡リスク（重要度8点），全死亡リスク（重要度8点）を設定したが，喫煙と全死亡との関連は確実であるため，乳癌再発と乳癌死亡をアウトカムとした研究をエビデンスグレードの評価対象とした。
乳癌再発をアウトカムとした研究について喫煙状況を評価した時期別に整理してみると，診断前の喫煙との関連を検討した研究が2件あったが，いずれも有意な関連はみられなかった。診断時の喫煙が再発リスクの増加に有意に関連することを観察した研究は3件中1件あり，診断後の喫煙については2件中2件であった。このうちの1つは，3つのコホート研究（WHEL試験，LACE試験，NHS試験）のプール解析であり，有意な再発リスク増加（pack-yearsが20以上の過去喫煙者および現在喫煙者においてリスク増加）を報告している1）。非喫煙者に対する現在喫煙者の再発リスクが示された研究についてメタアナリシスを実施した。診断時の喫煙状況を評価した2件2）3）をメタアナリシスしたところ，相対リスク（RR）は2.19（95％CI 1.28-3.74）であり，効果に異質性がみられるが，全体として有意なリスク増加であった（図1）。また，診断後の喫煙状況を評価した2件1）4）の研究のメタアナリシスでは，RRが1.45（95％CI 1.24-1.71）であり，効果に異質性がみられず，全体として有意なリスク増加であった（図2）。
同様に乳癌死亡をアウトカムとした研究を喫煙状況の評価時期別にみると，診断前の喫煙が乳癌死亡リスクの増加に有意に関連することを観察した研究は8件中3件であった。同様に，診断時の喫煙については8件中6件，診断後の喫煙については4件中3件であった。診断後の喫煙を扱った3つのコホート研究（WHEL試験，LACE試験，NHS試験）をプール解析した結果では，乳癌死亡リスクの有意な増加（pack-yearsが35以上の過去喫煙者および現在喫煙者においてリスク増加）がみられた1）。また診断前後での喫煙習慣の変化と乳癌死亡リスクの関連をみた研究では，診断後も喫煙を継続した群ではリスクの増加がみられたが，やめた群ではリスクの増加はみられなかった5）。非喫煙者に対する現在喫煙者の乳癌死亡リスクが示された研究についてメタアナリシスを実施した。診断前の喫煙状況を評価した7件5）～11）の研究のRRは1.17（95％CI 1.10-1.25）であり，効果に異質性はみられず，全体として有意なリスク増加であった（図3）。また診断時の喫煙状況を評価した5件2）12）～15）をメタアナリシスしたところ，RRは1.44（95％CI 1.16-1.79）であり，効果に異質性がみられるが，全体として有意なリスク増加であった（図4）。一方，診断後の喫煙状況を評価した3件11）16）17）の研究のメタアナリシスでは，RRが1.32（95％CI 0.85-2.06）であり，効果に異質性がみられ，有意なリスク増加はみられなかった（図5）。
乳癌再発をアウトカムとした研究のメタアナリシスでは，診断時および診断後の喫煙との関連において有意なリスク増加がみられたが，いずれも該当の研究が2件と少ない。日本人のエビデンスを含め，さらなるエビデンスの蓄積が求められるが，現状においては「喫煙により乳癌患者の再発リスクが増加する可能性がある」と判断した。
乳癌死亡をアウトカムとした研究についても多くは欧米人を対象とした研究であり，日本人を対象とした研究は2件のみであった。このうち診断前の喫煙との関連を検討した研究では，有意な関連はみられなかったが7），診断時の喫煙との関連を検討した研究では，非喫煙者に比べて現喫煙者は有意に乳癌死亡リスクが高いという結果であった18）。全体的にみると，診断時および診断後の喫煙との関連においては比較的一致した結果がみられ，またメタアナリシスにおいては診断前と診断時の喫煙と乳癌死亡リスクとの間に有意なリスク増加がみられたことより，「喫煙により乳癌患者の乳癌死亡リスクが増加することはほぼ確実である」と判断した。
検索キーワード
PubMedで“Breast Neoplasms”，“breast cancer”，“Tobacco Smoke Pollution”，“Smoking”，“Prognosis”，“Recurrence”，“Neoplasm Recurrence，Local”，Mortalityのキーワードで検索した。検索期間は2017年3月31日までとした。文献検索の結果，PubMed 714件，医中誌70件が抽出され，それ以外にハンドサーチにより4件の論文が追加された。一次スクリーニングで25件の論文が抽出され，二次スクリーニングにて内容が適切でないと判断した論文を除外し，最終的に24件の論文を対象に定性的および定量的システマティック・レビューを実施した。このうち乳癌再発をアウトカムとした研究が4件，乳癌死亡は16件，全死亡は19件であった。更新作業として，検索期間を2021年3月31日までとし，同条件にて検索を行った。その結果，PubMed 505件，医中誌51件，Cochrane 44件が抽出され，それ以外にハンドサーチにより6件の論文が追加された。一次スクリーニングで20件の論文が抽出され，二次スクリーニングにて内容が適切でないと判断した論文を除外し，最終的に10件の論文を定性的および定量的システマティック・レビューの対象として追加した。
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