CQ8 乳癌患者に対して身体活動を高く維持することは勧められるか？
背 景・目 的
過去に実施された研究の蓄積により，身体活動は閉経後乳癌の発症リスクを減少させることがほぼ確実と考えられている（☞疫学・予防BQ8参照）。このため，乳癌診断後の身体活動も，乳癌の進行や増殖と関連するのではないかとの仮説が成立する。この課題を議論するうえで重要な点は，個々の研究における身体活動の評価対象時期と予後の評価である。これまでの研究報告における身体活動の評価対象時期は，乳癌の診断以前から乳癌診断以後数年まで広範囲にわたる。また，予後の評価として，乳癌特異事象（再発，増悪，乳癌死亡）のみならず，全死亡リスクや他疾患の罹患を評価することは，研究結果の解釈上重要である。
本項では身体活動の評価時期を，臨床における有益性の観点から「診断以前ならびに診断時」「診断以後」に区別して解説する。益のアウトカムとして再発（9点），乳癌死亡（8点），全死亡（8点）を採用した。
解 説
本CQに対して新たに2016年1月～2021年3月まで文献検索を行い，91件の文献候補を抽出，題名，抄録，本文検索から新たに3件の文献を採用した1）～3）。身体活動の評価時期を診断以前ならびに診断時の身体活動とした研究は19件3）～21），診断以後の身体活動とした研究は14件2）3）6）7）11）17）22）～29）であった。予後評価として乳癌再発をアウトカムとした研究が5件7）9）16）27）29），乳癌死亡は23件1）～11）13）～18）20）21）24）27）～29），全死亡は27件1）～19）22）～29）認められた。
1）乳癌診断以前ならびに診断時の身体活動と予後
乳癌再発と診断以前ならびに診断時の身体活動との関連を評価した研究が3件あり7）9）16），1件有意な再発リスク減少を認めたが9），その他の研究において有意な関連は観察されなかった。メタアナリシスの結果，相対リスク（RR）は0.93（95％CI 0.60-1.45）であり，効果に異質性がみられ，報告バイアスがみられ，有意なリスク減少はみられなかった。
診断以前ならびに診断時の身体活動と乳癌死亡リスクを観察した研究は17件あり3）～11）13）～18）20）21），有意な乳癌死亡リスク減少を観察した研究は1件15）であった。点推定値は13件3）4）7）～11）14）～18）21）が1未満とほぼ一貫していた。メタアナリシスの結果，RRは0.88（95％CI 0.80-0.96）であり，効果に異質性は認められず，報告バイアスはみられず，有意なリスク減少がみられた。
診断以前ならびに診断時の身体活動と全死亡リスクを観察した研究は17件あり3）～19），有意な全死亡リスク減少を観察した研究は9件であった4）7）～13）15）。点推定値は16件が1未満とほぼ一貫していた3）～5）7）～19）。メタアナリシスの結果，RRは0.79（95％CI 0.74-0.84）であり，効果に異質性は認められず，報告バイアスはみられず，有意なリスク減少がみられた。
World Cancer Research Fund（WCRF）とAmerican Institute for Cancer Research（AICR）のContinuous Expert Update ProjectによるDiet, nutrition, physical activity, and Breast Cancer Survivors 2014でも，系統的レビューとメタアナリシスの結果，乳癌診断前の身体活動は全死亡リスクならびに乳癌死亡リスクを減少させる可能性があり，また乳癌診断から1年以後の身体活動は全死亡リスクを減少させる可能性があると結論付けている（二次資料①）。身体活動が乳癌患者の予後に及ぼす影響に関しては，今後ランダム化比較試験等にてより高い科学的根拠が示される必要がある。
2015年，Lahartらは22件を対象としたメタアナリシスを報告している30）。診断前において身体活動の低い女性に対する身体活動が高度の女性の乳癌死亡に関するRRは0.73（95％CI 0.54-0.98），全死亡リスクはRR 0.82（95％CI 0.70-0.96）であり診断前における身体活動による有意な乳癌死亡および全死亡リスクの減少を認めている。
2）乳癌診断以後の身体活動と予後
診断以後の身体活動と乳癌再発の関連を評価した研究は3件あり，いずれも有意な結果を認めていないが3件とも点推定値は1未満であった7）27）29）。メタアナリシスの結果，RRは0.81（95％CI 0.64-1.04）であり，効果に異質性は認められず，報告バイアスはみられないが，有意なリスク減少はみられなかった（図1a）。
診断以後の身体活動と乳癌死亡リスクの関連を評価した研究10件2）3）6）7）11）17）24）27）～29）のうち5件3）11）24）28）29）で有意な乳癌死亡リスク減少を観察し，点推定値は10件すべてが1未満と一貫していた。メタアナリシスの結果，RRは0.63（95％CI 0.52-0.75）であり，効果に異質性は認められず，報告バイアスはみられず，有意なリスク減少がみられた（図1b）。
診断以後の身体活動と全死亡リスクの関連を評価した研究13件2）3）6）7）11）22）～29）のうち8件3）11）23）～26）28）29）で有意な全死亡リスク減少を観察した。点推定値は13件すべてが1未満と一貫していた。メタアナリシスの結果，RRは0.58（95％CI 0.49-0.68）であり効果に異質性が見られ，報告バイアスがみられたが，有意なリスク減少がみられた（図1c）。
診断以後の身体活動を扱ったコホート研究（LACE試験，NHS試験，SBCSS試験，WHEL試験）をプール解析した結果があり31），そこでは乳癌再発リスクの有意な減少を認めなかったが，乳癌死亡・全死亡リスクの有意な減少（10 MET-h/週以上）を認めた。
2014年，Zhongらは16件を対象としたメタアナリシスを報告している32）。身体活動と予後の関連性に関する研究を対象としたメタアナリシスの結果，診断後の身体活動に関して，乳癌死亡に関するRRは0.71（95％CI 0.58-0.87），全死亡リスクはRR 0.57（95％CI 0.45-0.72）と有意な乳癌死亡および全死亡リスクの減少を認めている。用量反応解析では，乳癌診断後の週あたりの身体活動が0～5 METsの範囲でより強い関連性が認められ，1 METs/week増加するごとに乳癌死亡リスクは6％ずつ減少した。
前述のLahartらによるメタアナリシスの結果，診断後において身体活動の低い女性に対する身体活動が高度の女性の乳癌死亡に関するRRは0.59（95％CI 0.45-0.78），全死亡リスクはRR 0.52（95％CI 0.43-0.64）であった30）。診断後の身体活動の低い女性に対して身体活動のガイドライン（8 MET-h/週以上）を維持した女性の乳癌死亡に関するRRは0.67（95％CI 0.50-0.90），全死亡リスクはRR 0.54（95％CI 0.38-0.76）であり，前述の結果を合わせると診断前後を通じて身体活動による有意な乳癌死亡および全死亡リスクの減少を認めている。罹患前は身体活動が低かったが，罹患後に身体活動が高くなった患者の乳癌死亡リスクは，4研究のメタアナリシス1）6）11）17）でRR 0.83（95％CI 0.60-1.16），全死亡リスクは6研究のメタアナリシス1）6）11）17）22）26）でRR 0.76（95％CI 0.56-1.05）と，有意差は認めないものの，乳癌死亡および全死亡リスクの減少を認めている。
以上から，本研究におけるメタアナリシスや過去の研究からも診断以前ならびに診断時・診断以後の身体活動が乳癌の予後を改善する一定の傾向が認められた。量・反応関係を示唆する報告もあり，少しでも身体活動をすることを推奨される。2020年におけるWHO報告では，一般的な成人において1週間に150分以上の中強度（息が切れる程度の歩行），75分以上の高強度（ランニング等）の有酸素運動を推奨している。特に診断後の身体活動による全死亡・乳癌死亡リスク減少は一貫して示されており，診断後の身体活動が高い女性では全死亡・乳癌死亡リスクが減少することはほぼ確実であり，診断後の身体活動を高く維持することを強く推奨する。
検索キーワード
PubMedで“Motor Activity”，“Exercise”，“Sports”，“Exercise Therapy”，“Prognosis”，“Neoplasm Recurrence, Local”，“Risk”，“Mortality”，“Survival”，“Survival Analysis”のキーワードで検索した。医中誌も同等のキーワードと同義語で検索した。検索期間は2016年11月までとし，956件がヒットした。ハンドサーチにて3編の論文が追加された。一次スクリーニングで38編の論文が抽出され，二次スクリーニングにて内容が適切でないと判断した論文を除外し，最終的に26編の論文を対象に定性的および定量的システマティック・レビューを実施した。
2022年版において，本CQに対して新たに2021年3月まで文献検索を行い，91件の文献候補を抽出，題名，抄録，本文検索から新たに3件の文献を採用した1）～3）。最終的に28編の論文を対象に定性的および定量的システマティック・レビューを実施した。
参考にした二次資料
- World Cancer Research Fund International/American Institute for Cancer Research. Continuous Update Project Report：Diet, Nutrition, Physical Activity, and Breast Cancer Survivors. 2014. https://www.wcrf.org/sites/default/files/Breast-Cancer-Survivors-2014-Report.pdf（アクセス日：2021/9/3）
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