FRQ5 内胸リンパ節領域にセンチネルリンパ節を認めた場合，生検は勧められるか？
背 景
拡大乳房切除術を施行した場合，内胸リンパ節転移が18～33％にみられるが，1970年代後半から1980年代にかけて行われた拡大乳房切除術と乳房全切除術を比較するランダム化比較試験の結果，拡大乳房切除術は生存率の向上のみならず局所再発率の改善にも寄与しないことが確認され，現在では内胸リンパ節郭清を日常臨床において行うことはない。しかし，内胸リンパ節転移陽性かつ腋窩リンパ節転移陰性の場合，その予後は腋窩リンパ節転移陽性乳癌の場合と同等であるが，内胸および腋窩リンパ節ともに転移を認めた場合の予後は著しく不良である。センチネルリンパ節生検の時代になり，内胸リンパ節の転移状態を知ることは以前より容易になり，臨床上有用な情報をもたらす可能性がある。内胸センチネルリンパ節生検の意義について検証した。
解 説
ほとんどの報告ではラジオアイソトープ（RI）と色素の併用法を用いており，投与部位は乳輪，傍腫瘍または腫瘍内注入である。術前のリンフォシンチグラフィによる内胸センチネルリンパ節の描出率は5.4～28.7％1）～13）であるが，実際は摘出率も8.9～25.8％1）～11）13）と幅がある。内側腫瘤のほうが有意に内胸領域へのリンパ流が確認されたとの報告が多い4）10）。Kooらは，術前リンフォシンチグラフィを施行し，腋窩リンパ節のみ描出された393例と内胸リンパ節が描出された77例の予後を比較し，観察期間中央値119カ月で，両群間に無再発生存率，全生存率に有意差を認めなかったと報告している12）。
内胸センチネルリンパ節生検を行った場合，転移を認める割合は10.0～22.2％1）～11）13）と報告されており，内胸センチネルリンパ節転移によりステージングが変更された場合，放射線療法を含む術後治療の追加により，予後が改善される可能性がある。Madsenらは内胸センチネルリンパ節生検が成功した611例中，転移のあった130例（21.0％，全患者の3.5％）の予後を内胸リンパ節転移陰性患者3,555人と比較し，検討している11）。内胸リンパ節転移の存在は，腋窩リンパ節転移陽性と有意に関連しており，多変量解析では内胸リンパ節転移は全生存率に影響していなかったが，内胸リンパ節転移単独陽性は腋窩リンパ節転移陰性に比較して予後不良因子〔ハザード比（HR）2.68〕であった。しかし，その割合は全体の1.0％であり，他の報告でも内胸センチネルリンパ節単独転移は生検を行った症例の3.0～9.0％1）～3）5）～11）13）14）に過ぎない。合併症としては気胸と出血が報告されているが，その頻度は0～3.0％であった。
以上から，内胸センチネルリンパ節の情報により，ステージングおよび術後療法が変更され，予後が改善される可能性はあるが，いまだデータが不十分である。さらに最もその恩恵を受けるはずである腋窩リンパ節転移を伴わない内胸センチネルリンパ節転移陽性乳癌の割合が少ないことからも，現時点で推奨する段階ではないと思われ，さらなる研究の蓄積が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Sentinel Lymph Node Biopsy”，“internal-mammary”のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月～2021年3月とし，34件がヒットした。このうち，内胸センチネルリンパ節摘出症例数の多いものを原則として選択した。
参考文献
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