BQ5 妊娠期乳癌に手術を行うことは勧められるか？
背 景
妊娠期の乳癌は，そのホルモン環境や豊富な血流により，予後不良とされてきた。妊娠中という特殊環境下での適切な乳癌手術の時期，手術術式の選択および安全性について概説する。
解 説
妊娠・授乳期乳癌は45歳以下女性乳癌患者の2.6％であり1），リンパ節転移陽性乳癌が多く，進行例が多いとされる1）～5）一方，リンパ節転移，腫瘍径，年齢を考慮した多変量解析では予後に差がないとする報告もあり1）2）6），病期やサブタイプに応じた治療法を選択すべきである。
妊娠中の全身麻酔手術の安全性に関して44論文を解析したシステマティック・レビューでは7），近年の麻酔，外科手術のもとでは妊娠中に手術を受けても，母体死，先天奇形率は増加しないことが示されている7）～9）。しかし，流産率は妊娠前期（～4カ月）に手術をした場合はやや高くなっていた（10.5％ vs全期間での流産率5.8％）7）。麻酔科医，産科医との連携が必須であり，サブタイプや進行状況を考慮して，可能であれば胎児の器官形成および流産の危険性が下がる妊娠中期以降に外科手術を行うことを勧める。
妊娠・授乳期の手術術式は，非妊娠・非授乳期と同様に考えるべきであるが，乳房部分切除術を施行する場合には，放射線の影響を考えなければならない。妊娠後期乳癌の場合には乳房部分切除術を行い，産後に術後放射線療法を行えばよいが，放射線療法を出産後まで待てない場合には乳房全切除術も考慮する。センチネルリンパ節生検（SLNB）を妊娠期乳癌に行う場合，RI法，色素法のいずれもその安全性および有効性が問題となる。妊娠期乳癌にRI法でSLNBを行った12例10）と，RI法（16例）と色素法・メチレンブルー使用（7例）と不明（2例）でSLNBを行った25例11）の報告があり，全例でセンチネルリンパ節が同定可能であった。出生した児の1例に心室中隔欠損，1例に口蓋裂を認めたが，SLNBとの明らかな因果関係は証明されておらず，RI法を用いたSLNBは有益性が危険性を上回ると考えられるときに考慮してもよい。色素法では，わが国で用いられるインジゴカルミンについて妊娠期乳癌でのセンチネルリンパ節同定率は不明であり，添付文書に妊娠中の投与に関する安全性は確立していないと表記されているため，使用は勧められない。妊娠・授乳期乳癌に関しては，術前にカベルゴリン，ブロモクリプチンなどの内服によりあらかじめ乳汁分泌を止めることが勧められる。妊娠中期，妊娠後期（8～10カ月）での化学療法は，長期の安全性が確立されていないものの，必要と判断される場合には検討してもよい。なお，妊娠前期でも，進行度から早期の治療開始が望ましいと考えられる場合には，胎児と母体のそれぞれの危険性と利益を考慮して，使用薬剤も含め慎重に治療方針を決定すべきである。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Pregnancy Complications, Neoplastic”のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月1日～2021年3月31日とし，106件がヒットした。また，UpToDateを二次資料として参考にし，これらの文献の中から必要なものを抽出した。
参考文献
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