FRQ5 全身状態のよい10個以下の脳転移症例において，一次治療として定位放射線照射（STI）を行い経過観察することで，全脳照射を待機することが勧められるか？
背 景
脳転移個数が10個までの乳癌脳転移に対して，初期治療としてSTIによる局所治療を行うのか，全脳照射を行うのか，意見が分かれている。本FRQについては，乳癌患者に絞ったランダム化比較試験は存在せず，さまざまな固形癌からの脳転移例を対象にした観察研究を評価した。
解 説
乳癌脳転移患者の生存期間は，他の固形癌の脳転移と比較して長い1）。個々の患者の予後を的確に予測し，治療に伴う害と益を考慮して治療の方法を選択する必要がある。わが国からの前向き観察研究で，全身状態が良く，全腫瘍体積が15 mL以下の5～10個の脳転移症例を対象に定位手術的照射（SRS）を行い，2～4個の症例と比較して全生存率に有意差はないという結果が報告された2）3）。同報告では1,194例中の10％弱が乳癌症例であり，全生存期間中央値は，1個，2～4個，5個以上の脳転移別にそれぞれ27.2カ月，13.7カ月，10.5カ月で，局所再発率や壊死の発生率にも2～4個と5個以上で差はないと報告された。さらに，転移個数にかかわらず認知機能が低下しないことも示された4）。そのほかにも，1個，2～4個，5～15個の脳転移に対してSRSを行った多施設後ろ向き研究においても生存期間中央値はそれぞれ14.6カ月，9.5カ月，7.5カ月と，同様の結果であった5）。SRS単独治療後は全脳照射追加後に比べて頭蓋内再発が多いため，MRIにて適切に経過観察する必要があるが，MRIで注意深く経過観察し，適応がある限り救済STIを繰り返すことにより，STIの適応を超える増悪を認めるまで全脳照射を待機できる可能性がある6）。現在，乳癌脳転移に限定した臨床試験として，5～20個の脳転移に対する全脳照射vs SRSの第Ⅲ相ランダム化比較試験（NCT 03075072試験）やPD-1／PD-L1阻害薬とSRSを組み合わせた第Ⅰ／Ⅱ相試験（NCT 03807765試験，NCT 03483012試験，NCT 03449238試験）が行われており，5個以上の脳転移に対する最適な治療方法についてはそれらの結果が待たれる。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の参考文献に加え，PubMed・医中誌・Cochrane Libraryで，“Brain Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Neoplasm Metastasis”，“WBI／irradiation／radiotherapy”のキーワードで検索した。検索期間は2016年～2021年3月とし，517件がヒットした。また，ハンドサーチにより他のガイドラインや二次資料などから重要と思われる文献を採用した。
参考文献
1）Sperduto PW, Kased N, Roberge D, Xu Z, Shanley R, Luo X, et al. Summary report on the graded prognostic assessment：an accurate and facile diagnosis-specific tool to estimate survival for patients with brain metastases. J Clin Oncol. 2012；30（4）：419-25. ［PMID：22203767］
2）Serizawa T, Yamamoto M, Higuchi Y, Sato Y, Shuto T, Akabane A, et al. Local tumor progression treated with Gamma Knife radiosurgery：differences between patients with 2-4 versus 5-10 brain metastases based on an update of a multi-institutional prospective observational study（JLGK0901）. J Neurosurg. 2019；132（5）：1480-9. ［PMID：31026833］
3）Yamamoto M, Serizawa T, Shuto T, Akabane A, Higuchi Y, Kawagishi J, et al. Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases（JLGK0901）：a multi-institutional prospective observational study. Lancet Oncol. 2014；15（4）：387-95. ［PMID：24621620］
4）Yamamoto M, Serizawa T, Higuchi Y, Sato Y, Kawagishi J, Yamanaka K, et al. A multi-institutional prospective observational study of stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases（JLGK0901 study update）：irradiation-related complications and long-term maintenance of mini-mental state examination scores. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2017；99（1）：31-40. ［PMID：28816158］
5）Hughes RT, McTyre ER, LeCompte M, Cramer CK, Munley MT, Laxton AW, et al. Clinical outcomes of upfront stereotactic radiosurgery alone for patients with 5 to 15 brain metastases. Neurosurgery. 2019；85（2）：257-63. ［PMID：29982831］
6）Shultz DB, Modlin LA, Jayachandran P, Von Eyben R, Gibbs IC, Choi CYH, et al. Repeat courses of stereotactic radiosurgery（SRS）, deferring whole-brain irradiation, for new brain metastases after initial SRS. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015；92（5）：993-9. ［PMID：26194677］