BQ6 乳房全切除術後放射線療法（PMRT）では胸壁ならびに鎖骨上リンパ節領域を照射野に含めるべきか？
背 景
乳房全切除術後放射線療法（PMRT）は局所・領域リンパ節再発率の低下と生存率の向上をもたらす。PMRTにおける適切な照射部位について概説する。
解 説
乳房全切除術後に放射線療法を行わない場合の10年局所・領域リンパ節再発率は19.0～20.7％であり，部位別では，胸壁再発は11.3～12.1％，鎖骨上リンパ節再発は4.5～7.8％，腋窩リンパ節再発は2.4～4.1％と報告されている。局所・領域リンパ節再発の部位別内訳は，胸壁が53～68％で最も多く，次いで鎖骨上リンパ節が22.6～40.0％，腋窩リンパ節が11.7～20.0％であった1）～4）。腋窩リンパ節転移陽性の乳癌において，乳房全切除術後に放射線療法を行うことにより局所・領域リンパ節再発の減少と生存率の改善が示されている。高リスク乳癌（腋窩リンパ節転移陽性，原発腫瘍径5 cm超，皮膚または胸筋筋膜への浸潤のうち1つ以上の因子を有する症例）3,083例を対象に，胸壁と領域リンパ節へのPMRTの有効性をみたDBCG 82b，82cランダム化比較試験の統合解析では，非照射群の18年局所・領域リンパ節再発率は49.0％で，部位別再発率は胸壁21.5％，鎖骨上下リンパ節6.8％，腋窩リンパ節16.5％であった。これに対し，照射群の18年局所・領域リンパ節再発率は14％で，部位別再発率は胸壁7.1％，鎖骨上下リンパ節2.2％，腋窩リンパ節2.4％で，PMRTによって局所・領域リンパ節再発が有意に減少した5）。EBCTCGによるメタアナリシスでは，腋窩リンパ節転移陽性の乳癌において，胸壁と領域リンパ節へのPMRTは10年局所・領域リンパ節再発を26.0％から8.1％（2p＜0.00001）に，20年乳癌死を66.4％から58.3％（2p＝0.001）に有意に減少させた6）。
胸壁，鎖骨上リンパ節領域が乳房全切除術後の局所・領域リンパ節再発の好発部位であること，PMRTの有効性が示されたEBCTCGメタアナリシスに含まれたすべてのランダム化比較試験で胸壁と鎖骨上リンパ節領域照射が行われていたことなどから，PMRTにおいて胸壁ならびに鎖骨上リンパ節領域の両方を含めることが標準治療である。海外の主要なガイドラインでも胸壁と鎖骨上リンパ節を含めることがPMRTの標準治療として勧められている7）～10）。なお，適切な切除がなされた腋窩に再発することは少ないことと1）～4），郭清後の腋窩リンパ節への照射は上肢浮腫などの有害事象が増加することから，郭清後の腋窩リンパ節を意図的に標的とした照射は勧められない。
PMRT時に内胸リンパ節領域を含めるべきかどうかに関しては放射線CQ6を参照。リンパ節転移陰性で腫瘍径が大きい場合もしくは手術後断端陽性の場合の照射野に関しては放射線BQ7を参照。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Breast Neoplasms”，“Radiotherapy”，“Combined Modality Therapy”，“Mastectomy”，“Thoracic Wall”，“Sternoclavicular Joint”，“PMRT”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryでも同等のキーワードで検索した。検索期間は2021年3月までとし，513件がヒットした。さらにハンドサーチや二次資料から重要と思われる文献を加え，10編を採用した。
参考文献
1）Recht A, Gray R, Davidson NE, Fowble BL, Solin LJ, Cummings FJ, et al. Locoregional failure 10 years after mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen without irradiation：experience of the Eastern Cooperative Oncology Group. J Clin Oncol. 1999；17（6）：1689-700. ［PMID：10561205］
2）Wallgren A, Bonetti M, Gelber RD, Goldhirsch A, Castiglione-Gertsch M, Holmberg SB, et al；International Breast Cancer Study Group Trials I through Ⅶ. Risk factors for locoregional recurrence among breast cancer patients：results from International Breast Cancer Study Group Trials I through Ⅶ. J Clin Oncol. 2003；21（7）：1205-13. ［PMID：12663706］
3）Taghian A, Jeong JH, Mamounas E, et al. Patterns of locoregional failure in patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: Results from five National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project randomized clinical trials. J Clin Oncol. 2004;22: 4247-4254 [PMID: 15452182]
4）Katz A, Strom EA, Buchholz TA, Thames HD, Smith CD, Jhingran A, et al. Locoregional recurrence patterns after mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy：implications for postoperative irradiation. J Clin Oncol. 2000；18（15）：2817-27. ［PMID：10920129］
5）Danish Breast Cancer Cooperative Group, Nielsen HM, Overgaard M, Grau C, Jensen AR, Overgaard J. Study of failure pattern among high-risk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy：long-term results from the Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82 b and c randomized studies. J Clin Oncol. 2006；24（15）：2268-75. ［PMID：16618947］
6）EBCTCG（Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group）, McGale P, Taylor C, Correa C, Cutter D, Duane F, et al. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality：meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014；383（9935）：2127-35. ［PMID：24656685］
7）Recht A, Comen EA, Fine RE, Fleming GF, Hardenbergh PH, Ho AY, et al. Postmastectomy radiotherapy：an American Society of Clinical Oncology, American Society for Radiation Oncology, and Society of Surgical Oncology focused guideline update. Pract Radiat Oncol. 2016；6（6）：e219-e34. ［PMID：27659727］
8）Wenz F, Sperk E, Budach W, Dunst J, Feyer P, Fietkau R, et al；Breast Cancer Expert Panel of the German Society of Radiation Oncology（DEGRO）. DEGRO practical guidelines for radiotherapy of breast cancer Ⅳ：radiotherapy following mastectomy for invasive breast cancer. Strahlenther Onkol. 2014；190（8）：705-14. ［PMID：24888511］
9）Cardoso F, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rubio IT, et al；ESMO Guidelines Committee. Electronic address：clinicalguidelines@esmo.org. Early breast cancer：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol. 2019；30（8）：1194-220. ［PMID：31161190］
10）NCCN Clinical practice guidelines in oncology：Breast Cancer, version 8. 2021. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf （アクセス日：2021／9／29）