BQ2 非浸潤性乳管癌に対して乳房部分切除術後に放射線療法は勧められるか。
背 景
非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ；DCIS）に対して，乳房部分切除術後放射線療法が広く行われている。DCIS症例における乳房部分切除術後放射線療法の有用性について，信頼性の高いエビデンスをもとに概説した。
解 説
乳房部分切除術を行ったDCIS症例について，術後放射線療法の有用性を比較した4つのランダム化比較試験（NSABP B-17試験，EORTC 10853試験，UK／ANZ DCIS 試験，SweDCIS試験）が行われた。いずれの試験でも術後放射線療法により温存乳房内再発は減少した。これらについてEBCTCGが行ったメタアナリシスによると，術後放射線療法により10年での温存乳房内再発（DCISあるいは浸潤癌としての再発）は28.1％から12.9％（2p＜0.00001）に減少していた1）。
また，コクランデータベースのシステマティック・レビューでも，術後放射線療法による温存乳房内再発の有意な減少が示された〔ハザード比（HR）0.49，95％CI 0.41-0.58，p＜0.00001〕2）。その後，上記の4つのランダム化比較試験は長期成績の解析が行われており，いずれも術後放射線療法による温存乳房内再発の減少が確認されている3）～6）。
さらに先述のEBCTCGによるシステマティック・レビューでは1），年齢，乳房部分切除術の切除範囲，タモキシフェン投与，発見の契機（症状の有無），切除断端の状態，単中心性vs多中心性，組織学的グレード，面疱壊死の有無，腫瘍構造，腫瘍径などにかかわらず，術後照射により温存乳房内再発が減少することが示された。ただし，術後照射による温存乳房内再発の抑制効果は50歳未満よりも，50歳以上でより大きかった。一方，10年での乳癌死，非乳癌死，全死亡は，術後放射線療法の有無により有意差はなかった。
他方，術後放射線療法が省略可能な予後良好群を同定する試みもなされている7）8）。米国の多施設共同で行われた研究（ECOG-ACRIN E5194試験）では，断端距離3 mm以上のDCIS症例のうち，径2.5 cm以下の低／中グレード症例では，術後放射線療法なしで12年温存乳房内再発は14.4％であり，径1 cm以下の高グレード症例では24.6％であった7）。また，The Radiation Therapy Oncology Group（RTOG）によるランダム化比較試験（RTOG 9804試験）では，径2.5 cm以下の低／中グレードで断端距離3 mm以上の636人のDCISにおいて放射線療法群と放射線療法省略群を比較し，15年患側乳房内再発率は前者では7.1％に対し，後者では15.1％であった（HR 0.36，95％CI 0.20-0.66，p＝0.0007）8）。
また，臨床的・病理学的特徴などを取り入れたノモグラムや多遺伝子アッセイなどを用いて再発リスクを予測し，放射線療法の適応を模索する動きもある9）～13）。SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results）データベースから1988年から2007年のDCIS患者32,144人を抽出して，放射線療法施行群（20,329人）と放射線療法省略群（11,815人）の乳癌死について解析した報告では，病理学的悪性度，年齢，腫瘍径による予後スコアが低い群では乳癌死亡率は変わらなかったが，予後スコアが高い群では，放射線療法施行群は省略群に比して乳癌死が約70％減少することが示された12）。また，多遺伝子アッセイを用いて，温存乳房内再発や放射線療法の有用性を予測できる可能性も報告された11）14）。
ESMOのガイドラインでは，10 mm以下の低／中グレードで十分な切除断端が確保されていれば，術後放射線療法省略も選択肢の一つとなり得るとしており15），2021年のザンクトガレン国際乳癌会議でも，専門家の意見では70歳以上の低リスク症例では，術後放射線療法省略を支持するという意見であった16）。また，NCCNのガイドラインでは，触知可能か，組織学的グレード，切除断端，年齢などを考慮して，患者，医師が再発低リスクと判断すれば，特にエストロゲン受容体陽性で内分泌療法を受ける場合は，放射線療法を省略してもよいかもしれない，としているが，専門家の意見では再発低リスクであっても放射線療法を省略すると温存乳房内再発率は高くなるとしている17）。
しかしながら現在の知見では，DCISに対して術後放射線療法を安全に省略し得る患者群についての確たるエビデンスは乏しく，放射線療法の有害事象（☞放射線 総説1参照）を考慮しても，得られるメリットのほうが大きいと考えられ，術後放射線療法を行うことが標準治療である。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“breast neoplasm”，“ductal carcinoma in situ”，“DCIS”，“intraductal，noninfiltrating”，“conserving”，“conserved”，“radiotherapy”のキーワードと，“pathology”の同義語で検索した。検索期間は2016年1月～2021年3月までとし，117件がヒットした。ハンドサーチや二次資料などから重要と思われる文献を加え17編を採用した。
参考文献
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3）Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, Mamounas EP, Anderson SJ, Julian TB, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011；103（6）：478-88. ［PMID：21398619］
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13）Shah C, Bremer T, Cox C, Whitworth P, Patel R, Patel A, et al. The clinical utility of DCISionRT® on radiation therapy decision making in patients with ductal carcinoma in situ following breast-conserving surgery. Ann Surg Oncol. 2021；28（11）：5974-84. ［PMID：33821346］
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16）Burstein HJ, Curigliano G, Thürlimann B, Weber WP, Poortmans P, Regan MM, et al；Panelists of the St Gallen Consensus Conference. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer：the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021. Ann Oncol. 2021；32（10）：1216-35. ［PMID：34242744］
17）NCCN Clinical practice guidelines in oncology：BREAST CANCER, version 8. 2021．https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf （アクセス日：2021/9/29）