BQ11  有痛性乳癌骨転移に対して放射線療法は勧められるか？

背　景

　有痛性骨転移に対する放射線療法の有用性は，複数のメタアナリシスで確認されている^1）～4）。転移性骨腫瘍の疼痛緩和は，比較的低線量の放射線療法でも達成できる。乳癌の骨転移例のみを対象とした研究は少ないため，有痛性転移性骨腫瘍全般に関して放射線療法の有用性について概説した。

解　説

　骨転移に対する推奨治療は，癌性疼痛および骨折などの骨関連事象を軽減するビスフォスフォネート薬などの骨代謝修飾薬・抗炎症薬やオピオイド鎮痛薬などによる薬物療法，放射線療法，画像下治療など，病態に応じた組合せである^{1）2）5）6）}。

　転移性骨腫瘍に対する緩和的放射線療法の目的は，疼痛緩和，運動機能維持などによるQOL維持である。従来の報告では，放射線療法により70～80％の割合で疼痛緩和効果が得られるとされる^1）。放射線療法では，分割照射（30 Gy／10回，20 Gy／5回など）と単回照射（8 Gy／1回など）が行われている（単回照射について☞放射線CQ7参照）。総線量20～30 Gyの分割照射に関しては，システマティックレビューで，総線量，分割線量により疼痛緩和効果，有害事象に大きな違いはないとされている^7）。システマティックレビューでは単回照射の至適線量を結論付けるには至っていないが^8），8 Gyと4 Gyを比較したランダム化比較試験では8 Gyの優位性が示されている^9）。WHOのガイドラインでは疼痛緩和割合や患者の負担を考慮して，骨転移の疼痛緩和には単回照射を積極的に用いるように強く推奨している^10）。

　脊椎転移で脊髄圧迫による神経症状を伴う場合は，放射線療法に加えて外科的治療を行うことも検討される。骨破壊が高度で，疼痛のほかに対麻痺や不全麻痺などの脊髄圧迫症状を伴う症例も放射線療法の対象となるが，全身状態が良好で比較的長い予後が期待できる症例については，可能であれば転移腫瘍の可及的切除と除圧固定術を行った上で術後照射を加える方が放射線療法単独よりも有効である^11）12）。大腿骨で，骨破壊の長径が3 cmを超える場合，骨皮質の50％が破壊されている場合などでは，病的骨折の頻度が高いので外科的治療を検討する^13）。無症候性骨転移に対する外照射による骨関連事象（病的骨折、脊髄圧迫、骨に対する整形外科手術、疼痛に対する緩和照射）の予防効果に関するランダム化第II相試験で、非照射群と比較して照射群で有意に骨関連有害事象が低率であったという結果が報告された¹⁴⁾。症例数や発生したそれぞれの骨関連事象のイベント数は少なく、無症候性骨転移に対する外照射の意義に関しては今後第III相試験の結果が待たれる。

　放射線療法によって一旦軽減していた骨転移の疼痛が再増悪した場合，初回放射線療法の効果が不十分であった場合などには，再照射を行うことがある。再照射の適否は，初回照射からの経過時間や部位，リスク臓器などを考慮して，慎重に判断する。一般に放射線療法は周囲臓器の耐容線量を超えない範囲で行われるが，予後が短いと考えられる骨転移患者に関しては，晩期有害事象をある程度無視できる場合もある。骨転移2,694例中の再照射527例（20％）に関するシステマティックレビューでは，初回放射線療法の効果が不十分であった症例もしくは疼痛再燃の症例の58％に再照射による効果が認められたとしている^15）。最適な再照射スケジュールについては，まだデータが少ないが，8 Gy/1回の単回照射と20 Gy/5-8回の分割照射で，疼痛緩和割合は28% vs 32%と同程度であった（p=0.21）¹⁶⁾。また，初回照射，再照射を単回照射，分割照射のいずれで受けた場合にも，初回照射と再照射を受けた後の疼痛緩和割合は85%以上であった¹⁷⁾。 骨転移による疼痛が再増悪した場合，再照射も有効な選択肢として検討すべきである。

　外照射では対応しきれないほど多数の有痛性乳癌骨転移がある患者に対しては，骨指向性放射線医薬品療法〔ストロンチウム（Sr）-89，メタストロン^®〕が用いられてきた。しかしながら，2019年にストロンチウム-89の供給が停止され，現在，乳癌の有痛性骨転移に対しては，骨指向性放射線医薬品療法は行えなくなっている。

　外照射中～終了後10日以内に40％（単回照射例39％，分割照射例41％）の頻度で，疼痛の一過性増悪（疼痛のフレア現象）を認めたとの報告があり^18），注意を要する。通常は一過性であるため，鎮痛剤の増量などで対処される。

　その他，デノスマブ，ゾレドロン酸，パミドロン酸は有意に骨関連事象を抑制することが知られており（☞薬物BQ8参照），適宜，これらの併用を検討すべきと考えられる^19）。さらに，疼痛や椎体不安定性からの神経障害を有する脊椎転移に対し，骨セメント注入による経皮的椎体形成術が考慮されることもある。

　放射線療法は有痛性乳癌骨転移に対して有効と考えられる。必要に応じて手術や骨修飾薬などの併用も検討すべきである。

検索キーワード・参考にした二次資料

　PubMedで，"Bone Neoplasms "，"Radiotherapy"，"Bone Neoplasms/secondary"，"meta-analysis"，"systematic review"，"practice guideline"のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月1日～2021年3月31日とし，520件がヒットした。一次スクリーニングで14編の論文が抽出され，二次スクリーニングにて内容を検討した結果，最終的に1編の論文（ガイドライン）を採用した。これに加えて，「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版および2021年web改訂版」の参考文献や他のガイドライン，二次資料などから重要と思われる文献を採用した。 

参考文献

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