FRQ7 術前化学療法後の乳房再建は勧められるか？
背 景
近年，サブタイプに基づいた術前化学療法（NAC）は標準治療となっている。局所進行例や薬物療法後に乳房部分切除術の適応とならなかった例では，乳房全切除術と乳房再建が治療のオプションとなる。一次乳房再建について後ろ向き研究および少数の前向き研究からその安全性，妥当性を検証した。
解 説
NACは創傷治癒の遅延や感染の原因になり得ると考えられ，乳房再建における有害事象の増加が懸念される。また，乳房再建による腫瘍学的な影響についても未解明な点が残されている。
1）合併症
（1）自家組織による乳房再建
自家組織による乳房再建とNACについて，いくつかの後ろ向き研究の報告がある。Mehraraらは952例の自家組織再建例中70例のNAC後の乳房再建例を検討し，NACは軽微な術後合併症のリスクになることを報告した1）。一方，500例のfree TRAM（transverse rectus abdominis myocutaneous）の後ろ向き研究では，NACは術後合併症のリスク因子とはなっておらず，自家組織での再建群の合併症の頻度は非再建群と変わらないと結論付けた2）。
（2）自家組織，あるいはインプラントによる乳房再建
Azzawiらは一次乳房再建（インプラントか自家組織かは問わない）を行った乳癌症例171例を対象として，NACを受けた53例と，受けていない118例との比較検討を行った。術後合併症はNAC有／無の両群で，再建成功率や合併症の発症頻度に差はなく，NACは一次乳房再建術における有害事象増加の原因にはならないと結論した3）。後ろ向き研究をもとにNAC後のインプラントと自家移植を含む一次再建による合併症をみたメタアナリシスでは，血腫〔オッズ比（OR）1.35，95％CI 0.57-3.21〕，漿液腫（OR 0.77，95％CI 0.23-2.55），感染症（OR 0.74，95％CI 0.44-1.22），再手術（OR 0.82，95％CI 0.46-1.45），組織拡張器（ティッシュエキスパンダー）／インプラント欠損あるいは皮弁欠損（OR 1.59，95％CI 0.91-2.79）の増加はみられず，NACにより乳房再建の合併症の頻度は増えていないとしている4）。
（3）組織拡張器（ティッシュエキスパンダー）とインプラントによる乳房再建
MitchemらはNACを受けたStage Ⅱ－Ⅲ乳癌120例中，組織拡張器やインプラントによる一次再建を受けた34例を後ろ向きに検討した5）。NAC後一次乳房再建術後に，38％の症例で組織拡張器やインプラントが抜去されていた。NAC後の組織拡張器やインプラントを用いた一次乳房再建では計2～5回の手術を受ける場合があり，感染や組織の壊死などによってインプラントを抜去する危険性が高いことを事前に患者に十分に説明するべきであると警告している。NAC後乳癌術後の合併症を，一次乳房再建ありの乳房全切除術群（2,876例）と再建なしの乳房全切除術群（66,593例）で後ろ向きに比較した検討では，NACは乳房再建後の術後30日以内の早期合併症に関与しないことが明らかとなった。局所，創部治癒遅延のみならず全身的な合併症まで勘案した大規模な研究で，組織拡張器，インプラント，自家組織別にみてもNAC後乳房再建群と乳房再建なし群の合併症に差は認められなかった6）。同様にNACは組織拡張器やインプラントによる一次乳房再建の合併症を増加させることはなく，術後合併症のリスク因子とはならないとの報告がなされている7）。
術前，あるいは，術後化学療法施行例と非施行例を比較した組織拡張器とインプラントによる乳房再建899例の後ろ向き研究において，組織拡張器抜去を要した症例は全体で16.9％，NAC51／295例（17.3％），術後化学療法施行69／348例（19.9％），非施行32／256例（12.5％；p＝0.056）であり，化学療法施行によりやや件数は増えるものの有意な差はなかった8）。NAC後の乳房再建の安全性について臨床的にはコンセンサスが得られつつあるといえる9）～13）。
2）腫瘍学的な影響
乳房再建による腫瘍学的な影響について，プロペンシティスコアマッチングを用いNAC後の乳頭温存乳房全切除術（NSM）／皮膚温存乳房全切除術（SSM）＋一次再建（自家組織による乳房再建，およびインプラントによる乳房再建）と従来の乳房全切除術を比較した1,266例の検討では，局所再発率3.7％，3.4％（p＝0.83），遠隔再発率7.1％，5.3％（p＝0.33），生存率92.0％，89.3％（95％CI 0.530-1.353；p＝0.49）と有意差はなかった14）。Aurilioらの報告も同様で，NAC後に根治術を施行した進行乳癌症例133例についての後ろ向きコホートでは，再建群では術後照射療法の実施が不完全であり，エストロゲン受容体が陰性の場合，有意に局所再発率が高かったものの，再建の有無において無病生存率，遠隔転移率に有意差はなかった15）。これらの報告によると，乳房再建による腫瘍学的な悪影響は認めず，根治性について不利益は認めていない。
NAC症例は局所進行乳癌も含まれるため，乳房全切除術＋乳房再建術後に放射線療法が必要な症例も含まれてくる。今後は，これら放射線療法や化学療法といった集学的治療が乳房再建（自家組織，インプラント）に及ぼす影響を個別に前向きに評価していく必要がある。以上より，術前化学療法後の乳房再建については，安全性，根治性ともに問題ない可能性が高く，実地臨床において適用にあたっては細心の注意のもと行ってもよい。さらなる研究の蓄積が期待される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで，“Neoadjuvant Therapy”or“Neoadjuvant”，“Mammaplasty”，“Breast Reconstruction”or“Breast Reconstructions”のキーワードで検索した。検索期間は2016年1月～2021年3月とし，30件がヒットした。この中から重要なものを選択した。国内文献で参考となるものはなかった。
参考文献
1）Mehrara BJ, Santoro TD, Arcilla E, Watson JP, Shaw WW, Da Lio AL. Complications after microvascular breast reconstruction：experience with 1195 flaps. Plast Reconstr Surg. 2006；118（5）：1100-9. ［PMID：17016173］
2）Selber JC, Kurichi JE, Vega SJ, Sonnad SS, Serletti JM. Risk factors and complications in free TRAM flap breast reconstruction. Ann Plast Surg. 2006；56（5）：492-7. ［PMID：16641623］
3）Azzawi K, Ismail A, Earl H, Forouhi P, Malata CM. Influence of neoadjuvant chemotherapy on outcomes of immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010；126（1）：1-11. ［PMID：20595827］
4）Song J, Zhang X, Liu Q, Peng J, Liang X, Shen Y, et al. Impact of neoadjuvant chemotherapy on immediate breast reconstruction：a meta-analysis. PLoS One. 2014；9（5）：e98225. ［PMID：24878776］
5）Mitchem J, Herrmann D, Margenthaler JA, Aft RL. Impact of neoadjuvant chemotherapy on rate of tissue expander／implant loss and progression to successful breast reconstruction following mastectomy. Am J Surg. 2008；196（4）：519-22. ［PMID：18809054］
6）Abt NB, Flores JM, Baltodano PA, Sarhane KA, Abreu FM, Cooney CM, et al. Neoadjuvant chemotherapy and short-term morbidity in patients undergoing mastectomy with and without breast reconstruction. JAMA Surg. 2014；149（10）：1068-76. ［PMID：25133469］
7）Liu Y, Mori H, Hata Y. Does neoadjuvant chemotherapy for breast cancer increase complications during immediate breast reconstruction? J Med Dent Sci. 2009；56（1）：55-60. ［PMID：19697519］
8）Dolen UC, Schmidt AC, Um GT, Sharma K, Naughton M, Zoberi I, et al. Impact of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy on immediate tissue expander breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2016；23（7）：2357-66. ［PMID：26942453］
9）Zweifel-Schlatter M, Darhouse N, Roblin P, Ross D, Zweifel M, Farhadi J. Immediate microvascular breast reconstruction after neoadjuvant chemotherapy：complication rates and effect on start of adjuvant treatment. Ann Surg Oncol. 2010；17（11）：2945-50. ［PMID：20585868］
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14）Wu ZY, Kim HJ, Lee JW, Chung IY, Kim JS, Lee SB, et al. Long-term oncologic outcomes of immediate breast reconstruction vs conventional mastectomy alone for breast cancer in the setting of neoadjuvant chemotherapy. JAMA Surg. 2020；155（12）：1142-50. ［PMID：33052412］
15）Aurilio G, Bagnardi V, Graffeo R, Nolè F, Petit JY, Locatelli M, et al. Does immediate breast reconstruction after mastectomy and neoadjuvant chemotherapy influence the outcome of patients with non-endocrine responsive breast cancer? Anticancer Res. 2014；34（11）：6677-83. ［PMID：25368274］