FRQ6 乳房再建法としての脂肪注入は勧められるか？
背 景
Coleman法1）の普及によって脂肪注入の生着率は向上し，合併症率は減少した。それに伴って，近年，乳癌術後の再建や修正に脂肪注入を用いる報告が増加している。しかし，本手法の腫瘍学的安全性や合併症に関しては，慎重に検討する必要がある。今回，乳癌術後の患者に対する脂肪注入を用いた再建の妥当性を検討した。
解 説
近年，乳房再建に脂肪注入を用いた報告は増加している。皮弁やシリコン乳房インプラントによる再建において脂肪注入を併用することで，乳房形態に加えて，患者満足度も改善したとの報告がある2）。また，乳房部分切除術後の修正に脂肪注入を用いた報告や3），複数回の注入が必要であるものの，脂肪注入のみで全乳房を再建した報告もある4）。さらには，脂肪注入を行うことで，放射線照射後の組織損傷や，乳房の疼痛が緩和されたとの報告もある5）6）。このように，脂肪注入が乳房再建において有益であるとする論文は多い。
一方，脂肪注入の腫瘍学的安全性に関しても，近年，多くの報告がなされている。その手技の特異性から，大規模な前向き研究やランダム化比較研究はほとんどないものの，現在のところ，脂肪注入が乳癌再発率を増加させるという明らかな臨床的証拠はない。Groenらは43編の文献に関してレビューを行い，乳癌術後に脂肪注入を施行した6,260例において，局所再発率と遠隔再発率はそれぞれ2.5％と2.0％であったとしている7）。Krastevらのコホート研究では，脂肪注入後5年間における局所再発率は，注入群で2.8％（8／287例）であり，対照群の3.7％（11／300例）と比べて同等であったとしている8）。また，乳癌手術の種類，腫瘍の浸潤性，および病理学的ステージを含むサブグループ別比較においても，脂肪注入は局所再発率の上昇に影響せず，遠隔転移と乳癌死亡率も上昇しなかったとしている。Stumpfらのコホート研究では，乳房部分切除術において一期的に脂肪注入を行った65例と乳房部分切除術のみを行った255例では，術後5年間において局所再発率と遠隔転移率にそれぞれ差を認めなかったとしている（それぞれ4.6％ vs 3.9％；p＝1.000，7.7％ vs 4.7％；p＝0.517）9）。
脂肪注入の合併症に関して，De Deckerらは23編の文献レビューを行い，2,419例のうち5.31％に脂肪壊死，8.78％に囊胞・石灰化形成，および0.96％に感染を認めたとしている10）。これらは，特に乳房部分切除術後において術後画像診断の妨げとなり得る。一方，Hansonらのコホート研究では，乳房部分切除術後に脂肪注入を施行した群（72例）と施行しなかった群（72例）において，触知可能な腫瘤形成（9.7％ vs 19.4％；p＝0.1），脂肪壊死（34.7％ vs 33.3％；p＝0.86），石灰化（37.5％ vs 34.7％；p＝0.73），および乳房の生検率（15.3％ vs 22.2％；p＝0.23）にそれぞれ差を認めなかったとしている3）。ただし，脂肪注入後の脂肪壊死などの合併症は，注入量が多いなどの手技的要因や，時間の経過によって発生率が高くなるという報告もあり11），患者への十分な説明と，長期にわたる術後フォローアップが必要である。ほかに重篤な合併症として考えられるのは，殿部への脂肪注入において報告のある脂肪塞栓症であるが，これまで乳房への脂肪注入における発生例は見当たらない12）。
以上より，脂肪注入は局所における合併症リスクはあるものの，いずれも重篤なものではなく，適切な手技と術後長期のフォローアップを前提とするのであれば，細心の注意のもと行ってもよい。
検索キーワード・参考にした二次資料
2021年6月6日の時点で，PubMedで，#breast reconstruction，#mammaplasty，#fat graft／fat injection，#lipofilling／lipoinjection，#safetyのキーワードで検索し，重要なものを選択した。また，ハンドサーチで検索したものも適時追加した。
参考文献
1）Coleman SR, Saboeiro AP. Fat grafting to the breast revisited：safety and efficacy. Plast Reconstr Surg. 2007；119（3）：775-85；discussion 786-7. ［PMID：17312477］
2）Bennett KG, Qi J, Kim HM, Hamill JB, Wilkins EG, Mehrara BJ, et al. Association of fat grafting with patient-reported outcomes in postmastectomy breast reconstruction. JAMA Surg. 2017；152（10）：944-50. ［PMID：28658472］
3）Hanson SE, Kapur SK, Garvey PB, Hernandez M, Clemens MW, Hwang RF, et al. Oncologic safety and surveillance of autologous fat grafting following breast conservation therapy. Plast Reconstr Surg. 2020；146（2）：215-25. ［PMID：32740564］
4）Khouri RK, Rigotti G, Khouri RK Jr, Cardoso E, Marchi A, Rotemberg SC, et al. Tissue-engineered breast reconstruction with Brava-assisted fat grafting：a 7-year, 488-patient, multicenter experience. Plast Reconstr Surg. 2015；135（3）：643-58. ［PMID：25719686］
5）Sarfati I, Ihrai T, Kaufman G, Nos C, Clough KB. Adipose-tissue grafting to the post-mastectomy irradiated chest wall：preparing the ground for implant reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2011；64（9）：1161-6. ［PMID：21514910］
6）Juhl AA, Karlsson P, Damsgaard TE. Fat grafting for alleviating persistent pain after breast cancer treatment：a randomized controlled trial. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016；69（9）：1192-202. ［PMID：27470295］
7）Groen JW, Negenborn VL, Twisk DJWR, Rizopoulos D, Ket JCF, Smit JM, et al. Autologous fat grafting in onco-plastic breast reconstruction：a systematic review on oncological and radiological safety, complications, volume retention and patient／surgeon satisfaction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2016；69（6）：742-64. ［PMID：27085611］
8）Krastev T, van Turnhout A, Vriens E, Smits L, van der Hulst R. Long-term follow-up of autologous fat transfer vs conventional breast reconstruction and association with cancer relapse in patients with breast cancer. JAMA Surg. 2019；154（1）：56-63. ［PMID：30304330］
9）Stumpf CC, Zucatto ÂE, Cavalheiro JAC, de Melo MP, Cericato R, Damin APS, et al. Oncologic safety of immediate autologous fat grafting for reconstruction in breast-conserving surgery. Breast Cancer Res Treat. 2020；180（2）：301-9. ［PMID：32026213］
10）De Decker M, De Schrijver L, Thiessen F, Tondu T, Van Goethem M, Tjalma WA. Breast cancer and fat grafting：efficacy, safety and complications-a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016；207：100-8. ［PMID：27835828］
11）Upadhyaya SN, Bernard SL, Grobmyer SR, Yanda C, Tu C, Valente SA. Outcomes of autologous fat grafting in mastectomy patients following breast reconstruction. Ann Surg Oncol. 2018；25（10）：3052-6. ［PMID：29968032］ 12）Chopan M, White JA, Sayadi LR, Buchanan PJ, Katz AJ. Autogenous fat grafting to the breast and gluteal regions：safety profile including risks and complications. Plast Reconstr Surg. 2019；143（6）：1625-32. ［PMID：31136476］