FRQ4 Non-surgical ablationは早期乳癌の標準的な局所療法として勧められるか？
背 景
固形癌に対する熱凝固療法や凍結療法といった非切除治療（non-surgical ablation）は，近年，多くの癌腫に対して臨床応用が開始されている。特に肝臓癌におけるnon-surgical ablationの普及は目覚ましく，熱凝固療法の一つであるラジオ波焼灼療法（radiofrequency ablation；RFA）はすでに保険収載されている。乳癌においてもnon-surgical ablationにより局所制御が得られれば，乳房部分切除術に代わる局所療法の選択肢となり得る可能性があるが，その適応，手技，治療効果の判定法などが非常に重要である。現時点での乳癌におけるnon-surgical ablationの妥当性を文献的に検証する。
解 説
乳癌に対するnon-surgical ablationとしては，①ラジオ波焼灼療法（RFA），②凍結療法，③集束超音波療法等がある。適格基準としては腫瘍径2 cm以下の小さな乳癌を対象にしている報告が多い。
凍結療法に関しては，Lanzaらのレビューによると，凍結療法により，73％に完全な局所制御が可能であり，整容的満足度は99％であったと報告している1）。凍結療法の探索的第Ⅱ相試験（ACOSOG Z1072試験）によると，切除標本の病理学的評価による腫瘍の凍結療法成功率は75.9％で，MRIによる陰性的中率は81.2％であった2）。
熱凝固療法のシミュレーション研究では，集束超音波療法3），RFA4）～6）のいずれに関しても概ね90％以上の症例において腫瘍壊死が得られており，一定の局所治療効果が報告されている。RFAや集束超音波療法では，治療直後は癌細胞が一定の形態を保持するため通常の病理学的検索では治療効果の判定が困難な場合があり，nicotinamide adenine dinucleotide-diaphorase（NADH）染色による細胞死の判定が行われることが多い。
RFAの治療成績に関しては，平均腫瘤径13 mm（5～20 mm）の日本人乳癌52人に対しRFAによる熱凝固を放射線併用で行い，平均観察期間15カ月（6～30カ月）時点では再発をまったく認めなかった7）。Chenらによる15論文（404症例）のメタアナリシスによると，RFAによる完全焼灼率は89％であり，整容面では96％の症例において良好であったが，合併症では4％の皮膚熱傷がみられた8）。日本人乳癌に対しRFAを行った386例を対象にした多施設の後ろ向き研究によると，平均腫瘤径は1.6 cm，平均観察期間は50カ月，腫瘤径2 cm以下の群は2.1 cm以上に比して，有意に局所再発率が低かった（2.3％ vs 10％，p＝0.015）9）。現在，わが国では非切除を前提としたRFAの有効性の検証と標準化に向けた多施設共同研究が行われ，温存乳房内無再発生存割合を主要評価項目としてその有効性を前向きに検証している（UMIN 000008675）10）。
集束超音波療法に関しては，わが国ではFurusawaらにより，腫瘤径の中央値15 mm（5～50 mm）の乳癌に対し放射線非併用で集束超音波による熱凝固を行い，観察期間中央値14カ月（3～26カ月）で21人中粘液癌の1人に温存乳房内再発を認めたとの報告がみられる11）。Peekらの9編の論文のシステマティック・レビューによると，治療後の遺残腫瘍消失が46.2％（17～100％），10％以下の遺残が29.4％（0～53％）とばらつきが大きく，主な合併症は疼痛（40.1％），浮腫（16.8％）であった。集束超音波療法の問題点としては，コストと治療時間（78～240分）が挙げられている12）。
Non-surgical ablationの今後の課題としては，直達手術との非劣性の検証，治療後の局所再発の予測や評価法，腋窩のマネージメント，温存療法よりも恩恵を受ける患者の選択などが挙げられている13）。
以上より，乳癌に対するnon-surgical ablationは適応を限れば局所制御できる可能性はあるものの，現時点では臨床試験として実施されるべきであり，実地臨床としての実施は時期尚早である。
追記（2024年3月 Web改訂）
RFAについては、2013年から本邦で行われた前向き試験10）において、適応を限定し術後のフォローを厳密に行ったうえでの、有効性と安全性が確認された。その短期成績に基づき、RFAの使用について2023年7月7日に早期乳癌に対して薬事承認をうけ、12月1日に保険収載された。その実施に際しては、本学会の認定する施設および専門医に限り実施可能である。（詳細は下記URL 本学会ホームページ ラジオ波焼灼術(RFA)早期乳癌適正使用指針参照） https://www.jbcs.gr.jp/uploads/files/shikaku%20elearning/RFA/rfa.20231117.pdf
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Primary Breast Cancer”，“radiofrequency”のキーワードで検索した。検索期間は2005年11月～2021年9月とし，84件がヒットした。この中から重要性の高いものを選択した。
参考文献
1）Lanza E, Palussiere J, Buy X, Grasso RF, Beomonte Zobel B, Poretti D, et al. Percutaneous image-guided cryoablation of breast cancer：a systematic review. J Vasc Interv Radiol. 2015；26（11）：1652-7.e1. ［PMID：26342882］
2）Simmons RM, Ballman KV, Cox C, Carp N, Sabol J, Hwang RF, et al；ACOSOG investigators. A phase Ⅱ trial exploring the success of cryoablation therapy in the treatment of invasive breast carcinoma：results from ACOSOG（Alliance）Z1072. Ann Surg Oncol. 2016；23（8）：2438-45. ［PMID：27221361］
3）Furusawa H, Namba K, Thomsen S, Akiyama F, Bendet A, Tanaka C, et al. Magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery of breast cancer：reliability and effectiveness. J Am Coll Surg. 2006；203（1）：54-63. ［PMID：16798487］
4）Izzo F, Thomas R, Delrio P, Rinaldo M, Vallone P, DeChiara A, et al. Radiofrequency ablation in patients with primary breast carcinoma：a pilot study in 26 patients. Cancer. 2001；92（8）：2036-44. ［PMID：11596017］
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11）Furusawa H, Namba K, Nakahara H, Tanaka C, Yasuda Y, Hirabara E, et al. The evolving non-surgical ablation of breast cancer：MR guided focused ultrasound（MRgFUS）. Breast Cancer. 2007；14（1）：55-8. ［PMID：17244995］
12）Peek MC, Ahmed M, Napoli A, ten Haken B, McWilliams S, Usiskin SI, et al. Systematic review of high-intensity focused ultrasound ablation in the treatment of breast cancer. Br J Surg. 2015；102（8）：873-82；discussion 882. ［PMID：26095255］
13）Fleming MM, Holbrook AI, Newell MS. Update on image-guided percutaneous ablation of breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2017；208（2）：267-74. ［PMID：27762603］