FRQ11 乳房全切除術後の胸壁再発巣に対する外科的切除は勧められるか？
背 景
乳房全切除術後にその同側の皮膚および胸壁に再発を認めることがある。胸壁再発に対する治療方法には手術，放射線療法（☞放射線FRQ4参照），薬物療法があるが，ランダム化比較試験は行われていない。今回，胸壁再発巣の外科的切除の妥当性についてエビデンスをもとに検討した。
解 説
乳房全切除術後の局所再発は，孤立性に胸壁に限局していることが多いが（40～70％），領域リンパ節再発を伴う場合（30～40％），再発診断時または数カ月以内に遠隔転移が明らかになる場合がある1）～3）。全身への転移の一部としての胸壁再発に対して，再発巣の切除を行っても，全身転移の制御が可能となるわけではない。再発巣に対する局所切除のみを行った後の，再再発の割合は60～70％である4）。胸壁再発巣に対して胸壁合併切除などの過大な侵襲を加える手術はQOLの観点からも勧められない。しかし，局所制御を目的とした胸壁再発巣切除については，肯定的な論文もみられる。胸壁再発巣に対して胸壁全層切除術（full-thickness chest wall resection）を行ったメタアナリシスが報告されている5）。研究の質にはばらつきがあり，含まれる研究の選択バイアスのリスクは高かったが，過去15年間の研究における5年全生存率（OS）推定値は43.1％（95％CI 35.8-50.7），5年無再発生存率（DFS）推定値は27.1％（95％CI 16.6-26.3）であった。術後30日間の合併症は20.2％，死亡率は1％未満であった。また，サブタイプ別に検討した報告では，トリプルネガティブ症例の1年，3年，5年生存率はそれぞれ38％，23％，0％，非トリプルネガティブ症例ではそれぞれ100％，70％，39％であり，生物学的特性の違いによる差を認めた6）。再発巣を摘出することの利点としては，癌の生物学的特性の確認が可能となることが挙げられる6）。さらに，切除により病巣を減少させることで術後の放射線照射量を減らすことができ，さらに長期間の局所制御が可能になるとする報告もみられる6）。初回乳癌手術後に胸壁照射を実施されていない症例では，胸壁再発巣が断端陰性で切除された場合でも胸壁照射を加えることが推奨される。一方で，胸壁全層切除術を行うと，術後に胸壁照射を併用しなくても予後良好であった7）。胸壁再発巣が完全に切除された例では術後の化学療法により予後が延長することが報告された8）。
以上より，限局した胸壁再発に対しては，再発巣を完全切除できれば長期の局所制御が可能であり，また生物学的特性も確認可能であるため，外科的切除を考慮してもよい。胸壁再発に対する広範囲切除は症例を選択して行うべきである5）9）～12）。さらに，薬物療法により他の転移部位の制御が良好であるが，胸壁の局所制御のみが不十分な症例などでは，外科的切除も許容される。
検索キーワード・参考にした二次資料
「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで“Breast Neoplasms”，“Mastectomy”，“Thoracic Wall”のキーワードで検索した。検索期間は2021年6月までとし，40件がヒットした。この中から主要な論文を選択した。
参考文献
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