FRQ1 非浸潤性乳管癌に対する非切除は勧められるか？
背 景
マンモグラフィ検診の普及により，わが国では早期癌の発見と非浸潤性乳管癌（DCIS）の発見が増加している。米国では新規発見される乳癌の20～25％がDCISと報告されており，その17～34％がマンモグラフィで発見されている。しかし，早期発見が数年後の進行癌の減少につながっていることが明らかな大腸がんや子宮頸がん検診と異なり，乳癌においてはDCIS発見数の増加が浸潤癌の減少につながっていないことが示され，検診発見のDCISが過剰診断である可能性について議論が続いている1）。今回，非浸潤性乳管癌に対する非切除が推奨されるかを検討した。
解 説
DCISに対して非切除を検討した報告は，症例集積6編2）～7）と，米国のSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベースを用いた2編8）9）であった。非切除による重要な「害」は全生存率（OS），乳癌特異的生存率（BCSS）の低下である。SEERデータベースを利用したSagaraらのDCISにおける手術群と非手術群の検討では，患者背景をプロペンシティスコアで調整し，OS, BCSSを検討している8）。Intermediate／high grade DCISでは，非手術群が手術群と比べ，OS，BCSSは有意に不良であったが，low grade DCISでは有意差を認めなかった。
DCISを非切除で経過観察した場合の乳房内浸潤癌への進行のリスクは，症例集積研究（良性と診断された後に病理診断を再検討し，DCISと診断された症例の追跡調査）では14～46％（観察期間59カ月～30年）と報告されている2）～7）。SEERデータベースを利用したRyserらの研究では，競合リスクモデルを使用すると10年浸潤癌発生率は12.1％と報告され，Grade Ⅰ／Ⅱ（547例）12.2％，Grade Ⅲ（244例）17.6％，Grade不詳（495例）10.1％とGrade別で差がある傾向があった9）。
また，生前に乳癌と診断されていなかった女性の剖検7編をまとめた報告では，1.3％（0～1.8％）の女性が浸潤癌を，8.9％（0～14.7％）の女性が非浸潤性乳管癌を有していた。これらの検討から，死因に影響をしないDCISの女性が一定数いることが示された10）。
しかし，浸潤癌を針生検でDCISと過小診断するリスクを考慮しなければならない。針生検でDCISと診断された報告のメタアナリシスでは，7,350例中1,736例が浸潤癌であった。試験ごとの過小評価率の中央値は26.0％であった11）。過小評価のリスク因子として，14G針の使用（vs 11G針のVAB），high grade，画像上で20 mm以上，BI-RADSスコア4／5（vs 3），MGで腫瘤形成（vs石灰化），腫瘤触知が挙げられた。日本の臨床試験グループJCOGからも，生検でDCISであった2,293例中，630例（27.5％）が浸潤癌であったと報告された12）。
DCIS患者におけるpatient-reported outcomesのシステマティック・レビューでは，QOLや心理的苦痛は治療初期に大きく影響を受け，ほとんどが6～12カ月後には母集団の基準に戻り，術後2年後にはすべてが回復した。DCISと診断されたことで，乳癌の再発・浸潤癌発生や死への恐怖は誇張され，診断早期から何年も持続した。セクシュアリティやボディイメージへの影響は概して低く，術後1～3カ月以内に解消されたが，少数の女性では，ボディイメージの問題によりうつ病や性的問題にかなりの影響を受けた13）。QOLや心理的苦痛が非切除によってどのように影響されるかは，今後の検討課題である。
現在，low risk DCISに対して非手術を検討する3つのランダム化比較試験，LORIS試験（介入群：アクティブ・サーベイランス），LORD試験（介入群：アクティブ・サーベイランス），COMET試験（介入群：アクティブ・サーベイランス±内分泌療法）と，わが国での単群の観察研究LORETTA試験（介入群：アクティブ・サーベイランス＋内分泌療法）が進行中である14）～17）。
患者の中には手術を希望しない方も存在する。しかし現時点では，非浸潤性乳管癌に対して安全に非切除を選択できる群は明らかではないため，基本的に切除が勧められる。
以上，本FRQは当初CQとして取り上げ，定性的システマティック・レビューを行い討議したが，推奨決定会議において，現在3つのランダム化比較試験と1つの観察研究が進行中であり，CQとして取り上げるには時期尚早との意見が出され，今回はFRQとして取り上げることにした。
検索キーワード・参考にした二次資料
PubMedで，“Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating”，“Mastectomy”のキーワードで検索した。医中誌・Cochrane Libraryも同等のキーワードで検索した。検索期間は2021年3月までとし，423件がヒットした。それ以外にハンドサーチで24編の論文が追加された。一次スクリーニングで31編，二次スクリーニングで16編の論文が抽出され，定性的システマティック・レビューを行った。
参考文献
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2）Rosen PP, Braun DW Jr, Kinne DE. The clinical significance of pre-invasive breast carcinoma. Cancer. 1980；46（4 Suppl）：919-25. ［PMID：7397668］
3）Eusebi V, Foschini MP, Cook MG, Berrino F, Azzopardi JG. Long-term follow-up of in situ carcinoma of the breast with special emphasis on clinging carcinoma. Semin Diagn Pathol. 1989；6（2）：165-73. ［PMID：2548274］
4）Page DL, Dupont WD, Rogers LW, Jensen RA, Schuyler PA. Continued local recurrence of carcinoma 15-25 years after a diagnosis of low grade ductal carcinoma in situ of the breast treated only by biopsy. Cancer. 1995；76（7）：1197-200. ［PMID：8630897］
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