BQ2 術前診断が非浸潤性乳管癌である場合，センチネルリンパ節生検は勧められるか？

背　景

　真の非浸潤性乳管癌（DCIS）であれば，理論上，リンパ節転移はなく，腋窩処置は不要である。一方，現実的には術前の針生検など限られた組織片からの病理診断ではサンプリングエラーで浸潤部分が含まれていない場合，腋窩リンパ節転移の可能性が生じる。このため術前にDCISと診断されてもセンチネルリンパ節生検（SLNB）が施行されることも多い。

　わが国の全国621施設のアンケート調査によると，2010年の1年間に手術が施行された原発乳癌のうちDCISは約14％で，そのDCISの78％に対して何らかの腋窩処置が行われ，不要と思える腋窩リンパ節郭清（ALND）も6％に施行されていた^1）。ここでは術前診断がDCISの患者に対するSLNBの是非について概説する。

解　説

　術前のDCISの診断は針生検，吸引式乳房組織生検，または切除（切開）生検でなされる。このうち，8～38％は最終病理診断で浸潤癌にアップステージされる^2）～8）。その中で浸潤巣との関連が指摘されている要因は，大きい腫瘍径^2）4）7），触知可能な病変^4），高グレード^2），面疱壊死の存在^6），マンモグラフィ上の腫瘤陰影^4），MRIで2 cm以上^9），55歳以下^2），針生検による診断^2）3）6），ホルモン受容体（ER or PgR）陰性などが挙げられる。リンパ節転移はこの浸潤巣が原因と考えられる^{2）～4）7）}。

　術前にDCISと診断され，SLNBを施行した患者において，リンパ節転移を認める割合は1.9～5.5％^8）～10）と少ないが存在する。この割合は，最終病理診断において浸潤癌を含む症例が有意にセンチネルリンパ節転移と関連しており^10），1 mm以下の浸潤癌と定義される微小浸潤性乳管癌（DCISM）のセンチネルリンパ節転移陽性率2.9～6.9％^11）12）と同程度である。

　以上のことから，臨床医が術後病理診断でもDCISであると考える症例に対して乳房温存療法を予定している場合には，SLNBを含む腋窩処置は基本的に勧められない^10）13）。最終病理診断で原発巣に浸潤癌が確認できた場合は，二期的SLNBが考慮される。しかし，術前に浸潤巣の存在が疑われる場合や他施設での生検後のように切除状況が不明な場合，さらに後日のSLNBを妨げるような解剖学的位置での切除が予定されている場合は初回からSLNBを考慮してよい。乳房全切除術が予定される患者では^14）15），原発巣切除後に二期的SLNBを施行することが困難となるため，原発巣切除と同時にSLNBを行うことが望ましい。

検索キーワード・参考にした二次資料

「乳癌診療ガイドライン①治療編2018年版」の同クエスチョンの参考文献に加え，PubMedで，“Carcinoma, Intraductal, Noninfiltrating”，“Sentinel Lymph Node Biopsy”のキーワードで検索した。検索期間は2016年12月～2021年10月とし，94件がヒットした。該当論文の引用文献も検索し，主要なものを選択した。

参考文献

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